左前降支狭窄部位及心肌梗死史对左心室功能的影响
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[摘要]目的 探讨单纯前降支(LAD)狭窄不同部位及有无心肌梗死(MI)史对左心室功能的影响。方法 比较分析经冠状动脉造影证实的36例LAD近段狭窄患者、117例LAD中段狭窄患者和525例冠脉造影正常者的左室射血分数(LVEF)和左室舒张末压(LVEDP)，并根据有无MI史分别比较。结果 有MI史者，对照组、LAD近段组和中段组LVEF分别为(6078±987)%、(5229±941)%和(6350±1223)%，LAD近段组LVEF下降，与对照组和LAD中段组相比有统计学意义(P<005)；无MI史者，3组LVEF分别为(6831±1074)%、(6683±1334)%和(675±1033)%，无显著性差异(P>005)。任何组内有MI史者LVEF均明显低于无MI史者(P<005)。各组间节段室壁运动异常比例的比较基本同LVEF。LVEDP的平均值、LVEDP升高(大于12mmHg)的发生率、造影前后LVEDP差值在各组间均无显著性差异(P>005)。结论 心肌梗死可明显损害单纯LAD狭窄患者的左室收缩功能，在LAD近段狭窄时更为明显。
[关键词]冠状动脉狭窄；左室射血分数；左室舒张末压
Influence of history of myocardial infarction and location of isolated left
anterior descending branch stenosis on left ventricular function
WANG Lijun1,JIANG Shisen1, HUANG Zheyong2, L Lei1(1 Department of Cardiology, Nanjing General Hospital of Nanjing Command, Nanjing 210002, China;
2 Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)
Abstract: Objective To assess the impact of history of myocardial infarction(MI) and location of left anterior descending branch(LAD)lesion on left ventricular function in patients with isolated LAD stenosisMethods Thirtysix patients with isolated proximal LAD stenosis,117 patients with isolated mid LAD stenosis and 525 patients with angiographically nonsignificant coronary artery disease were analyzed in terms of such angiohemodynamic parameters as the left ventricular ejection fraction(LVEF),the left ventricular end diastolic pressure(LVEDP) and the abnormal regional wall motion Results Compared with the control group and the mid LAD group, the proximal LAD group significantly decreased in LVEF[(5229±941)% vs (6078±987)% and (6350±1223)%, P<005] in the presence of MI, while there was no difference in the absence of MI Within each group，patients with MI were significantly lower than those without MI in LVEF(P<005) The proportion of patients with abnormal regional wall motion presented as similar as LVEF There was no statistical difference in LVEDP among different groups(P>005) Conclusion Left ventricular systolic function is deteriorated progressively in cases with MI and proximal LAD stenosis
Key words: coronary artery stenosis; left ventricular ejection fraction; left ventricular end diastolic pressure
(Modern Medical Journal, 2006,34:297300)
目前，冠心病是心衰的最常见原因[1]，众多研究表明[25]，冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)显示的冠状动脉病变程度与心脏功能之间有一定关系，但由于在“CAG→冠脉病变→冠脉血流减少→心肌缺血→心脏舒缩功能减退→心功能指标改变”的推断流程中，每一步均存在较多的影响因素(如冠脉病变支数及部位、冠心病临床类型等)，鉴于此，本研究以左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、心室节段性室壁运动异常和左室舒张末压(left ventricular end diastolic pressure, LVEDP)为观察指标，分析了CAG证实为单纯前降支(left anterior descending branch, LAD)近、中段狭窄的153例患者和无明显冠脉病变的525例对照患者的资料，试图在排除狭窄血管支数及狭窄不同血管的影响下，探讨冠状动脉狭窄部位及有无心肌梗死(MI)病史对左心室功能的影响。
1 对象与方法
11 研究对象及分组
1997年6月~2003年6月行经皮选择性CAG和LVEF、LVEDP测定，入选左主干、回旋支和右冠状动脉及其主要分支直径狭窄均<50%,LAD近、中段狭窄≥50%的病例153例，其中男100例，占6536%；年龄20～88(6056±1104)岁。排除标准同先前研究[5]。按LAD狭窄部位分LAD近段组36例(从LAD开口处到第一对角支发出处)和LAD中段组117例(从第一对角支发出处到转角处)，每组再根据MI病史分亚组讨论。另外选择各冠状动脉及其分支(包括LAD)狭窄均<50%的525例患者作为对照组，其中男325例，占6190%；年龄20～87(5809±1130)岁。
12 诊断标准及观察指标的设定
选择性CAG采用Judkins法常规体位投照，取多部位造影。冠状动脉病变的判断基于左主干、3条心外膜下冠状动脉及其大分支冠状动脉最大狭窄直径百分比用目测法测定。LVEF、LVEDP测定方法见既往报道[56]，节段性室壁运动异常包括收缩压降低、无收缩、出现矛盾运动和室壁瘤。
13 统计学方法
采用SPSS115软件包进行统计学处理。计量资料以x-±s表示，组间比较用ANOVA单因素方差分析，造影前后LVEDP比较用配对t检验，各组造影后LVEDP增加值呈非正态分布，用秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。P<005为差异有显著性。
2 结 果
21 各组间基线资料比较
LAD近段及中段狭窄组与对照组相比，在年龄、性别、糖尿病、血脂异常、高血压及右冠优势型比例方面均无显著性差异(P>005)，见表1。表1 各组间基线资料比较
22 LAD狭窄部位对左心室收缩功能的影响
有MI史者，对照组、LAD近段组和中段组LVEF分别为(6078±987)%、(5229±941)%和(6350±1233)%，LAD近段组的LVEF下降与对照组和LAD中段组比较，差异有统计学意义(P<005)；无MI史者，3组LVEF分别为(6831±1074)%、(6683±1334)%和(675%±1033)%，无显著差异(P>005)；综合分析，3组LVEF分别为(6785±1083)%、(6400±1384)%和(6702±1061)%，LAD近段狭窄组LVEF下降，与另外两组比较差异有统计学意义(P<005)。见表2。
23 心肌梗死史对左室收缩功能的影响
本研究53例有MI史者和625例无MI史者的LVEF分别为(6038±1124)%和(6811±1140)%，差异有显著性(P<001)。其中，对照组32例有MI史者和493例无MI史者的LVEF分别为(6078±987)%和(6831±1074)%，差异有显著性(P<001)；LAD近段组7例有MI史者和29例无MI史者的LVEF分别为(5229±941)%和(6683±1334)%，差异有显著性(P<001)；LAD中段组14例有MI史者和103例无MI史者的LVEF分别为(6350±1223)%和(6750±1033)%，差异有显著性(P<005)。各组间节段室壁运动异常比例的比较结果与LVEF相似。见表2。表2 左前降支狭窄部位及心肌梗死史对LVEF和节段室壁运动的影响注：括号内为百分率； 与对照或对照亚组相比, * P<005, ** P<001;与本组无MI史亚组相比，△P<0.05,△△P<0.0124 左前降支狭窄部位及心肌梗死病史对左心室舒张功能的影响
各组间的造影前LVEDP、造影后LVEDP、LVEDP升高(>12mmHg)的发生率比较均无统计学差异(P>0.05)。各组造影后LVEDP均比造影前显著升高(均P<001)；但各组间造影前后LVEDP差值的比较，无显著性差异(P>005)。见表3。表3 左前降支狭窄部位及心肌梗死病史对LVEDP的影响
3 讨 论
31 狭窄部位对左心室功能的影响
本组结果显示，与对照组比较，LAD中段狭窄患者发生节段室壁运动异常的比例增加；但LAD中段狭窄时LVEF并无显著变化。LAD近段狭窄时LVEF下降幅度和节段室壁运动异常比例比远端狭窄时明显，但无MI史者狭窄部位对LVEF影响不大，与文献报道[7]一致。由于心肌缺血范围与左心室收缩功能正相关[89]，近段狭窄时心肌细胞坏死面积较大，对心肌功能影响较大。而无MI史者，虽然LAD近段病变左室节段运动障碍较重，但心肌细胞坏死较少、受损较轻，加上本组患者其它冠脉基本正常，所以对左室整体收缩功能的影响并不比中段病变严重多少，这不难理解。
32 心肌梗死对左心室功能的影响
本研究资料显示，冠脉无显著狭窄、LAD近段或中段狭窄时，有MI史者和无MI史者的LVEF均值的差别分别为753%、1454%和400%，室壁节段运动异常发生率差别分别为3195%、6552% 和2704%，均有统计学意义(P<005或P<001)，与Valeix等[7]的研究基本一致，证实有无MI病史对左室收缩功能确有不可忽视的影响，其作用显然超过了狭窄部位和程度的影响。结果提示我们临床上应充分重视MI患者的心功能状况，评判心功能不应单纯从CAG结果显示的狭窄部位、程度等冠状动脉病变性状出发，而应结合患者的临床特征和心肌细胞坏死状况综合分析。值得指出，与Valeix等[7]的研究比较，本研究有无MI史的患者LVEF差别较小，可能与患者MI和冠脉侧支代偿、左室扩张代偿等情况不同有关。据报道[1011]，LVEF与MI时间有密切关系，由于梗死区瘢痕收缩缩小了梗死范围、梗死心室整体重构、侧支循环建立以及梗死相关动脉开放等原因，MI恢复期患者的心室整体收缩功能较急性期明显恢复。
33 LVEDP测定的价值
心导管法测定LVEDP是反映心室顺应性较好的客观指标，其升高常预示着肺瘀血型呼吸困难的出现，并与第三心音和第四心音相关，有十分重要的临床价值[12]。本研究结果显示，前降支狭窄部位和有无MI病史与LVEDP平均值、LVEDP升高(>12mmHg)的发生率均无关。一般认为，冠心病心肌缺血引起的心室舒张功能障碍往往早于收缩功能障碍[13]。这说明LVEDP并非反映冠心病心脏舒张功能的特异性和敏感性指标。造影前后LVEDP差值在各组中也相类似，说明一定容量负荷后血流动力学异常与前降支病变部位和有无MI史并无多少关联。
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(1南京军区总医院 心内科，江苏 南京 210002；2复旦大学中山医院 心内科,上海 200032)
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