胃肠外营养在危重新生儿中的临床应用
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参见附件(351KB，3页)。
[摘要]目的 探讨胃肠外营养(PN)对早产儿、危重新生儿的应用价值及使用方法。方法 60例危重新生儿随机分成观察组和对照组各30例，在积极治疗原发病的基础上，对照组用胃肠内营养和静脉输注葡萄糖支持治疗；观察组予PN，经周围静脉输入“全合一”营养液，观察两组的平均每日体重增加量、住院时间、治愈率。结果 观察组平均每日体重增加量[(1537±536) g]显著高于对照组[(1021±489) g](P <001)，住院时间[(1277±735) d]短于对照组[(1653±659) d](P <005)；治愈率(9333%)高于对照组(7333%)(P <005)，无明显不良反应。结论 PN可提高早产儿、危重新生儿治愈率，经周围静脉输注“全合一”营养液是安全、有效的。
[关键词]胃肠外营养；危重新生儿；临床应用
胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)，又称静脉营养,已广泛用于临床，成为挽救新生儿生命和提高生存质量的重要支持疗法[1]。我科自2002年10月起对部分危重新生儿采用全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)或部分胃肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)的支持治疗，经周围静脉输入“全合一”营养液，取得较好疗效，无明显并发症发生，现报告如下。
1 对象和方法
11 研究对象
将我科新生儿病房2002年10月~2004年5月收治的60例危重新生儿随机分为观察组30例和对照组30例。观察组中男23例，女7例；胎龄28～30周5例，～33周8例，～37周10例，>37周7例；出生体重<1500g 5例，～2000g 8例，～2500g 4例，>2500g 13例；入院日龄<24h 25例，1~2d 5例。入院诊断：早产儿23例(包括极低体重儿5例),足月小于胎龄儿2例,新生儿窒息11例(其中6例发生缺氧缺血性脑病，1例发生蛛网膜下腔出血),新生儿肺透明膜病(RDS)7例(均为早产儿),胎粪吸入综合征(MAS)6例,新生儿寒冷损伤综合征5例(均为早产儿),新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)3例(2例为早产儿，1例为足月小于胎龄儿),新生儿吞咽综合征2例。对照组中男21例，女9例；胎龄28～30周5例，～33周8例，～37周9例，>37周8例；出生体重<1500g 5例，～2000g 7例，～2500g 5例，>2500g 13例，其性别、胎龄、出生体重、入院日龄、入院诊断与观察组均无显著性差异(P >005)。血总胆红素≥205μmol·L-1者不列入本研究。
12 治疗方法
两组均在入院后予吸氧、保暖、抗感染、补液等治疗。对照组根据日龄、体重、全身及胃肠功能状况予胃肠内营养和静脉输葡萄糖为主要供能方式。观察组于入院后2～6 d用“全合一”营养液作为营养支持，即将每日所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素混合至一瓶内，用微量输液泵经周围静脉在24h内匀速滴入。有严重代谢性酸中毒的患儿待纠正后或病情平稳后再行胃肠外营养。
PN配方中葡萄糖浓度11%～12%，输注开始速度4～6mg·kg-1·min-1,渐增至6～8mg·kg-1·min-1；剂量由6～8g·kg-1·d-1开始，若尿糖阴性，每天增加1g·kg-1，渐加至14～16g·kg-1·d-1。5%复方氨基酸首次量05～10g·kg-1·d-1，每日增加05g·kg-1，至足量25～3g·kg-1·d-1，使用时配成≤2%的浓度。脂肪乳用10%中/长链甘油三酯(MCT/LCT 50∶50),开始量05～10g·kg-1·d-1，每日增加05g·kg-1，渐增至25g·kg-1·d-1，配成≤2%的浓度使用,供热量≤总热卡的30%，脂肪乳一般在PN 2~3d给予。维生素和电解质：水溶性维生素水乐维他及脂溶性维生素维他利匹特各1ml·kg-1·d-1,钠、氯按生理需要量供给,生后7d内如无低钾血症一般不补充钾。因本观察组中PN时间均未超过12d，故未补充微量元素。PN期间每天观察生命体征、体重、血糖、经皮测胆红素和经皮测氧饱和度，每周查1~2次血、尿常规，血脂、电解质及肝肾功在使用PN前后各查一次，必要时测动脉血气分析。
13 统计学方法
数据结果采用x-±s表示，组间比较用t检验或χ2检验。
2 结 果
21 两组体重增加量、住院时间及治愈率比较
观察组30例中除2例双胎早产的极低体重儿(VLBW)患RDS仅使用1d TPN即放弃治疗死亡外，余28例均治愈出院。14例因病情重不能进食或呕吐、3例NEC者先予TPN，在吸吮、吞咽及胃肠功能好转后过渡至PPN；13例行胃肠内营养热卡达不到209kJ(50kcal)·kg-1·d-1者用PPN。当每日奶量供热达251～292kJ(60～70kcal)·kg-1时停止胃肠外营养。平均PN时间4d，其中1～3d 15例，4～7d 12例，8～12d 3例。观察组平均每日体重增加(1537±536)g，住院时间(1277±735)d，治愈率9333%(28/30)；对照组30例中6例死亡，2例自动出院，22例治愈出院，平均每日体重增加(1021±489)g，住院时间(1653±659)d，治愈率73.33%(22/30)，经统计学检验(前两项用t检验，治愈率用χ2检验)，两组差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。 表1 两组危重新生儿平均每日体重增加量、住院时间及治愈率比较
22 观察组生化监测及并发症的处置
观察组在PN过程中血尿素氮、血脂、血糖、血小板均在正常范围。1例出现浅静脉炎，经局部75%酒精湿敷后好转，在降低脂肪乳剂的浓度后未再出现浅静脉炎；2例窒息儿生后4~5d出现胆红素增高，并有血清丙氨酸氨基转移酶或谷氨酸转肽酶的升高，经检查确诊系宫内感染所致，停用PN，经抗感染、保肝、利胆、光疗等治疗后，胆红素及肝酶均在5~7d降至正常。
3 讨 论
31 胃肠外营养对危重新生儿的使用价值
早产儿、危重新生儿常有呼吸、消化功能障碍，因摄入不足及糖原消耗增多，易致负氮平衡而使病情加重，甚至危及生命；体重不增或增长缓慢而使疾病康复较慢。患病的早产儿如早期进食不足可引起能量失衡，导致Na+K+依赖式ATP不足，从而影响急性期的治疗，并对其生长发育产生不良影响[2]。以往仅靠葡萄糖补充热量，但仍无法获得必需的营养及热卡，而PN提供了充足的热量[1]及均衡的营养素。PN中的支链氨基酸可改善早产儿的呼吸功能，减少呼吸暂停的发生，氨基酸对胰岛素、胰岛素样因子和其他生长相关激素的合成起重要作用[2]。应用TPN与否VLBW患儿死亡率有非常显著的差别[3]。本观察组无论在体重增加量、平均住院时间及治愈率方面均优于对照组，两组有显著性差异。故使用PN可帮助危重新生儿顺利度过危险期，并获良好体重增长。
32 “全合一”静脉营养的优点
氨基酸与非蛋白热量同时输入，利于蛋白质合成，增加节氮效果[34]。新生儿尤其早产儿对高浓度葡萄糖耐受差，当减少葡萄糖输注时，VLBW儿可利用PN中的甘油进行糖异生而维持血糖正常[5]。在窒息、缺氧、感染等应激状态下，脂肪动员加速，当以MCT/LCT作为主要供能物质时，呼吸商显著降低，对呼吸功能无损害[4]，对早产儿、RDS、窒息及MAS的患儿有利。各营养成分相互稀释减少了高血糖、高血脂等代谢性并发症的发生[6]。本研究中，由于脂肪供热不超过总热卡的30%，且使用时间均未超过12d，故无一例发生高脂血症。另外，因PN配方中的最终葡萄糖浓度<12%，故未有高血糖发生。各营养成份互相稀释又可降低脂肪乳剂和氨基酸的浓度，减少对周围静脉的刺激，避免静脉炎发生。
33 部分胃肠外营养的益处
长期肠外营养，胃肠道黏膜缺乏食物刺激，缺少代谢燃料——谷氨酰胺，其结构和功能均发生改变，腺体分泌减少、黏膜萎缩、通透性增加，易发生肠内细菌易位，致全身感染[3]。肠道喂养可刺激肠蠕动，增加胃肠道酶的分泌，促进其胃肠功能的恢复，因此，只要病情允许，应尽早给予肠内营养。
34 早产儿、危重新生儿用MCT/LCT的益处
LCT可提供人体必需脂肪酸，但需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代谢，氧化过程慢，早产儿和VLBW儿因肝功能不成熟，合成肉毒碱能力低下[4，6]；危重儿在应激时也缺乏肉毒碱，以致脂肪酸氧化障碍，易发生肝脂肪沉积[34]。而MCT进入线粒体氧化供能迅速，不依赖肉毒碱转运，能迅速从血液中清除且能被完全利用，不易在肝脏中蓄积，对肝功能无不良影响[4]。LCT在血中未及时氧化的游离脂肪酸，可与胆红素竞争结合白蛋白，使游离胆红素升高，增加核黄疸危险[6]。Lai 等[4]发现用MCT/LCT后，血清白蛋白增加，免疫细胞活性增强，而仅用LCT后无此改变。故早产儿、危重新生儿更适宜用MCT/LCT[4，6]。本观察组发生的2例高胆红素血症系宫内感染所致，经停用PN及相应治疗后胆红素及肝酶很快降至正常，其余病例未发生高胆红素血症。我们认为使用MCT/LCT对早产儿、危重新生儿是有益、安全的，不会对脏器造成损害。
[参考文献]
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[6]常立文.小儿胃肠外营养[J].实用儿科临床杂志，2003，18(8)：591593.
(南京医科大学第一附属医院 儿科，江苏 南京 210029)
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