早期多胎妊娠胚胎减灭术24例临床分析
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[摘要]目的 研究早期多胎妊娠经阴道B超引导下胚胎减灭术的安全性及对妊娠的影响。方法 阴道表面麻醉，在阴道B超引导下减胎针刺入待减灭胚胎胎心搏动处，移动针尖反复穿刺，同时抽吸直至胎心搏动消失。结果 24例早期多胎妊娠均行一次减胎，成功23例，失败1例，成功率95.83%；流产6例，早产7例，足月产11例，流产儿、新生儿均无畸形。结论 阴道表面麻醉下早期多胎妊娠胚胎减灭是一种安全性高、患者痛苦少、切实可行的减胎方法。
[关键词]多胎妊娠； 胚胎减灭术；临床分析
近20年来，由于促排卵药物的普遍应用及辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠发生率逐年增加。为了提高辅助生育技术的分娩成功率、控制多胎妊娠带来的妊娠并发症、降低围产儿患病率和死亡率，多胎妊娠胚胎减灭术已成为生殖医学领域妇科医生必须掌握的手术之一。本研究总结了24例早期多胎妊娠减胎病例的临床资料，旨在探讨经阴道B超引导下胚胎减灭术的安全性及对妊娠的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2001年10月~2004年8月在我院行早期多胎妊娠胚胎减灭术病例24例，其中体外受精—胚胎移植术后妊娠21例，用克罗米芬和(或)促性腺激素促排卵后妊娠3例。年龄26~35岁，平均(2876±3.0)岁。妊娠52~55d 2例，均为4胎；妊娠56~62d 10例，其中3胎5例，4胎4例，6胎1例；妊娠63~69d 9例，其中3胎7例，5胎2例；妊娠70~76d 2例，其中3胎1例，4胎1例；妊娠78d 1例，为5胎。不孕年限2~11年，平均(4.2±2.0)年；其中原发不孕8例，继发不孕16例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术准备 患者均住院手术，入院后化验血常规、血型、尿常规、凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间、肝肾功能、心电图、白带常规及阴道清洁度，必要时作阴道分泌物培养试验。术前3d用碘伏液清洁阴道，术后3d用抗菌素预防感染(2003年7月起术前及术后3d服硫酸舒喘灵，术前1d至术后3d用抗生素、硫酸镁、止血剂)。体外受精病例继续使用黄体酮安胎，必要时加用绒毛膜促性腺激素(HCG)。
1.2.2 手术方法 孕妇排空膀胱，取截石位，碘伏液消毒外阴、阴道后用生理盐水冲洗，1%利多卡因液留置阴道穹隆。应用6.5MHz阴道B超探头套以无菌橡胶套，安置穿刺架。先行盆腔扫描，确定各胚囊排列位置及胎心搏动，选择与阴道壁最近且易于穿刺的胚囊，用澳大利亚COOK公司生产的16G(个别病例用17G)单腔减胎针沿B超穿刺引导线经阴道穹隆进针， 刺入待减灭胚胎胎心搏动处，并移动针尖反复穿刺同时抽吸，见注射器针筒内少量肉样组织，不抽吸胎囊内羊水，直至胎心搏动消失，拔出穿刺针。如需减灭第2个胚胎，穿刺针退出已减灭的胚囊，不退出子宫壁，再穿刺第2个胚胎。为防止胚胎自然减灭导致妊娠失败，原则上减成双胎，不减成单胎。手术时间越短越好，以减少胚胎连续暴露在超声状态下的时间及减少感染机会。穿刺目标胚胎时不可伤及其他胚胎，并需注意避开膀胱、血管及肠管以免造成损伤。术毕再次B超扫描盆腔，确认盆腔内无活动性出血，窥器暴露阴道,检查穿刺部位有无出血。
2 结 果
2.1 减胎结局
24例均一次手术减为双胎，减胎术后7d复查B超，被减灭胚胎无胎心搏动, 胚芽、胚囊逐渐吸收, 剩余双胎见胎心搏动为减胎成功; 见到两个以上胎心搏动需再次手术或胎心均消失为减胎失败。24例均一次手术减为双胎，无1例需二次手术，但1例术后感染，术后4天流产。减胎成功23例(95.83%)，失败1例(4.17%)。术时均无出血，患者无或轻微疼痛，均耐受良好。手术时间多为3~30min，2例达50min，其中1例6胎妊娠者为失败病例，另1例4胎妊娠者术时误抽羊水致胚囊塌陷。
2.2 妊娠经过
减胎前有明显阴道出血而B超无宫腔积血者5例，经安胎治疗后阴道出血停止，该5例术后均获活婴，终止妊娠孕周为28周+5~38周+3。1例4胎妊娠，术前B超提示宫腔积血20mm×30mm，经治疗后积血不消失,妊娠8周减胎，术后无明显阴道出血，妊娠15周+2出院时B超仍见宫腔积血，妊娠27周流产。术后阴道出血者10例中28周前流产4例，其中1例合并念珠菌性阴道炎；28周+5~38周妊娠6例，均获活婴。术后流产6例，其中3胎妊娠2例，4胎妊娠2例，5胎妊娠1例，6胎妊娠1例。18例分娩中，早产7例(38.9%)，其中剖宫产4例；足月产11例(611%)，其中剖宫产9例。出生新生儿34例，2例4胎妊娠减成双胎妊娠后自然减灭成单胎。新生儿死亡4例，均为早产。流产儿、死亡新生儿及存活婴儿均无畸形。
3 讨 论
多胎妊娠减胎术是为了改善多胎妊娠结局，用人为方法减灭1个或几个胚胎，使保留的胎儿能顺利妊娠分娩。由于促排卵药物的使用和辅助生殖技术的普及，多胎妊娠率相应增加，多胎妊娠减胎术也逐渐普及，且近10年来技术上已有许多改进。主要方法有：(1)在B超监视下经宫颈口进宫腔吸引待减灭的胚胎；(2)经腹壁或阴道穿刺待减灭的胎儿心腔，向胎儿心腔内注射氯化钾或其他药物；(3)经阴道B超引导下穿刺待减灭的胚囊，直接抽吸或反复绞杀胚胎 [1]。第1种方法手术易发生阴道出血，流产率高。第2种方法适用胎龄范围大，错过妊娠早期的多胎妊娠仍可采用，但由于腹肌张力大针尖活动方向难以掌握，不易将药物准确注入胎儿心脏；如胎儿较大，待吸收的胎儿物质较多，可能影响母体凝血功能；如不能准确将药物注入胎体，注入孕囊的药物可能扩散到相邻的孕囊，对保留的胎儿可能产生毒性作用；经阴道途径向胎儿心腔注射药物也存在同样的弊端。第3种方法在早孕期一旦出现胎心即可施行，其安全、操作简便，被减灭胚胎组织吸收完全，已受到不少同行的认可 [2]。
本组24例，采用阴道黏膜表面麻醉，患者均耐受手术疼痛，手术成功率95.83%，与黄荷凤等[1]报道的相近。2003年7月以前手术的病例，由于医生经验不足，担心手术穿刺操作造成出血形成血栓，未用止血剂，流产率35.71%(5/14)；2003年7月以后的病例，术前、术后加用宫缩抑制剂和止血剂，流产率11.11%(1/9)，流产率降低，并未影响凝血功能形成血栓。本组结果显示多胎妊娠者减胎前有阴道出血只要积极行安胎治疗，并不影响减胎后妊娠预后；而如有宫腔积血者，安胎治疗后宫腔积血不减少则可能影响减胎预后。究其原因，一是宫腔积血易继发宫内感染引起流产；二是宫腔容积有限，积血影响胚胎生长发育，如宫腔积血不吸收，甚至继续出血，加之穿刺手术操作损伤，极易造成早期妊娠着床的胚胎从宫壁剥脱。故隐性出血比显性出血危害更大。另外，本组24例中，10例术后有阴道出血者4例流产，提示减胎术后阴道出血容易造成中晚期流产，可能与手术操作刺激、损伤、羊膜炎、胎膜早破有关。如合并阴道炎症，即使手术当时白带正常仍有可能存在潜在的羊膜感染，容易导致流产。
在本研究中，多胎妊娠减胎后，流产率随妊娠胎数的增多而增加。需减灭胚胎数越多，穿刺进针入宫腔的次数也越多，花费时间越长，手术越困难，感染机会也相应增多，流产率也必然升高，6胎妊娠减胎失败教训深刻。这提醒我们要减少多胎妊娠带来的不良后果，还需从源头上控制多胎妊娠的发生，如严格掌握使用促排卵药指征，合理应用促排卵药物，限制胚胎移植数目。不可因具备减胎手术能力而忽视上述问题，减胎手术只应作为一种补救措施。对于高序多胎、一次减成双胎困难者，可分两次手术，减少超声暴露时间。见到胎心后手术孕周越小，胚胎组织越少，越容易穿刺成功。有报道施行减胎手术时，胎心搏动消失后要抽吸尽胚囊内羊水[3]。在开展早期多胎妊娠减胎术的初期，由于操作缺乏经验，穿刺胚胎时抽吸过度，致胚囊内羊水吸尽而胚胎尚未减灭，手术时间延长，最终胎儿于妊娠26周流产。笔者认为，减胎时吸出羊水的缺点是羊膜囊塌陷后B超下辨认胚胎困难，增加操作难度和时间，也容易伤及其他胚胎，也可能吸出羊水后宫腔内压力改变，胚囊间的支撑发生改变，使胚胎从宫壁剥离导致流产。故穿刺时尽可能对准胎心抽吸胚胎组织，尽量不要吸出羊水。此外，手术时尽可能选择同一穿刺方向排列的几个胚胎连续穿刺可减少进针次数，缩短手术时间。
总之，笔者体会只要术前、术后处理得当，控制先兆流产和阴道炎，防止术前、术后出血，见到胎心后施行减胎手术越早越好。术中尽可能减少穿刺进针次数，缩短时间，不要吸出胚囊内羊水，术后指导患者注意卫生，预防上行感染。阴道表面麻醉下早期多胎妊娠胚胎减灭术是一种安全性较高，患者痛苦少，切实可行的减胎方法。
[参考文献]
[1]黄荷凤，朱依敏，周馥贞，等.经阴道多胎妊娠胚胎减灭术55例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(9)：533535.
[2]周灿权. 辅助生育技术进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(1)：1819.
[3]张松英，黄荷凤，周馥贞.经阴道B超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察[J].中华妇产科杂志，2000，35(10)：622623.
(无锡市妇幼保健院 妇科,江苏 无锡 214002)
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