介入封堵术对先天性心脏病患者血浆脑钠素水平的影响
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[摘要]目的 观察先天性心脏病患者在行介入封堵术后血浆脑钠素(BNP)水平的变化及其临床意义。方法 29例先天性心脏病患者，体重22~66 kg，年龄7~42岁。经Amplatz伞封堵后，于封堵术前1 d、术后3 d、术后6个月分别行超声心动图检查右心室功能，并采用ELISA法测定血浆BNP水平。结果 与术前相比,先天性心脏病患者行封堵术后3 d及6个月血浆BNP水平呈进行性下降(均P<0.01)，术后3 d右心室舒张末期容积、射血分数均较术前下降,与术前比较有显著性差异(P<0.01)，而术后6个月右心室的舒张末期容积有进一步降低趋势，射血分数较术后3 d有进一步改善趋势,但无显著性差异(P>0.05)。结论 先天性心脏病行封堵术后，观察患者血浆BNP水平变化有助于评估右心室功能的恢复情况。
[关键词]脑钠素；先天性心脏病；介入封堵术；右心室功能
Changes of plasma brain natriuretic peptide level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure
LI Jiangjin,TIAN Xiaoyi,MA Shuren
(Department of Cardiology,Huai′an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huai′an 223300,China)Abstract:Objective To observe the changes in plasma brain natriuretic peptide(BNP) level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure.Methods Twentynine patients with congenital heart disease after transcatheter closure by Amplatz occluder were recruited into the study.Echocardiographic check up and plasma BNP level examinations by ELISA were done before and 3 days and six months after closure respectively.Results The concentration of plasma BNP decreased progressively in patients with congenital heart disease compared with that before closure.In the third day after closure the right ventricular enddiastolic volume (RVEDV),right ventricular ejection fraction(RVEF) were significantly decreased (all P<0.01).In the sixth month,a tendency of decrement of right ventricular enddiastolic volume and improvement of right ventricular ejection fraction were observed compared with those of the third day after closure,but it showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The plasma BNP level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure decrease progressively.The changes in plasma BNP level in patients with congenital heart disease after transcatheter closure would contribute to evaluate the recovery of right ventricular function.
Key words：brain natriuretic peptide;congenital heart disease;Amplatz closure;right ventricular function(Modern Medical Journal,2007,35:1113)
随着介入器械的日臻完善和介入技术的成熟与推广，介入治疗已逐渐成为先天性心脏病的主要治疗方法，尤其在房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)患者中应用更广泛。目前评价介入治疗效果主要依赖心脏超声检测术后即时血流动力学的改善情况，缺乏有效的指标进行长期随访[1]。作者对介入治疗术后血浆脑钠素(BNP)水平进行监测，并结合超声心动图，评价患者术后血浆BNP水平变化对右心功能恢复的随访价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择入选标准：2002年3月至2006年4月在我院接受Amplatz介入治疗的先天性心脏病患者29例,其中Ⅱ孔型ASD19例(男11例、女8例)，年龄7~42岁，平均(21.9±9.9)岁；VSD 2例(男、女各1例)，年龄13岁和11岁；PDA 8例(男3例、女5例)，年龄7~32岁，平均(17.3±6.9)岁。 PDA的入选标准：(1)“管形或漏斗型“PDA；(2)不合并中度以上的肺动脉高压。VSD入选标准：(1)缺损的直径在2～10 mm范围内，缺损距主动脉瓣和三尖瓣2 mm以上；(2)不合并中度以上肺动脉高压。ASD入选标准：(1)不合并中度以上肺动脉高压；(2)继发孔型房间隔缺损，左向右分流，其边缘距上腔静脉、肺静脉、二尖瓣或三尖瓣、冠状窦口均大于4 mm。排除标准：合并有其他畸形如瓣膜狭窄和关闭不全的先天性心脏病；合并有先天性血管异常通路如各种动静脉瘘、主动脉和肺动脉的异常交通、主动脉和肺动脉的侧支循环和外科封堵后遗留的异常通路；合并其他复杂畸形如单心室、法洛四联症合并肺动脉闭锁等；已发生左向右分流或左室功能降低者。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声心动图的测量 采用Philips Sonos 5500多功能超声诊断仪测定术前1 d、术后3 d和6个月右心室舒张末期容积和收缩功能。经胸骨标准心尖四腔切面测量舒张末期右室长径(RVDD上下)、三尖瓣处左右经(右室流入道内径，RVILD)及右室收缩末长径，心尖四腔切面面积长度法计算右心室射血分数，所有数据连续测定3个心动周期后取平均值。
1.2.2 血液检测 所有患者在术前1 d、术后3 d和6个月清晨空腹抽取静脉血2 ml抗凝(EDTA)，分离血浆后采用酶联免疫吸附试验分析法，应用AXSYM全自动免疫分析仪及其专用BNP检测试剂盒(美国雅培)测定血浆BNP。
1.2.3 介入封堵简要的操作过程 (1)ASD：经右侧股静脉送入端孔导管将加硬钢丝置入左上肺静脉，输送长鞘沿加硬钢丝送至左上肺静脉，在超声心动图辅助下，将大小适合的Amplatzer ASD封堵器沿输送长鞘送入左心房，依次释放左房侧伞、腰部和右房侧伞。(2)VSD：经股动脉送入造影导管行左心室造影以显示VSD的大小及位置，用超滑导丝建立由股静脉到股动脉的轨道。由股静脉输送长鞘沿超滑导丝轨道右侧送入至左心室。将大小适合的AmplatzerVSD封堵器沿输送长鞘送至左心室，释放封堵器的左室面和右室面，并行左心室造影观察封堵即刻效果。(3)PDA：经右侧股动脉送入导管行降主动脉起始部造影以显示PDA的大小及位置，沿股静脉送入端孔导管将加硬钢丝通过PDA到达降主动脉，沿加硬钢丝输送长鞘至降主动脉。将适合大小的AmplatzerPDA封堵器沿输送长鞘送达降主动脉，释放封堵器，行主动脉造影观察封堵即刻效果。
1.3 统计学处理所有数据以±s表示，使用SPSS统计软件对介入治疗前后各指标比较行配对t检验，P<0.05判断为有统计学意义。
2 结 果
与术前相比，所有患者封堵术后3 d血浆BNP水平明显减低(P<0.01)，且术后6个月进一步降低(P<0.05)。超声心动图检查发现，术后3 d右心室舒张末期容积明显缩小(P<0.01)，但右心室收缩末期容积无明显变化，射血分数较术前减低(P<0.01)。术后6个月后超声心动图检查显示，右心室舒张末期容积及射血分数较术前明显下降(P<0.01)；但与术后3 d相比，右心室舒张末期容积有降低趋势，射血分数有升高趋势，右心室收缩末期容积也有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
3 讨 论
ASD、VSD、PDA等先天性心脏病由于存在解剖畸形，导致长期左向右分流，引起右心室高容量负荷，根据FrankStarling定律，早期右心室室壁收缩力增强，以适应右心室舒张末期容量的改变，使右心室处于高动力循环状态，但慢性的高容量负荷最终导致不可逆转的肺动脉高压和右心衰竭。介入封堵术矫正了解剖畸形，封闭了异常的分流途径，根本上纠正了心腔内异常的血流动力学变化。理论上右心容量负荷减小，使右心室高循环动力状态减轻，心功能得到恢复和改善[23]。介入治疗的远期疗效取决于肺动脉高压降低和右心室功能长期恢复，尤其是右心室功能的恢复程度是一个与预后相关密切的指标[4],但临床用于介入治疗后监测右心室功能恢复情况的检查方法相对匮乏。BNP是在心室压力负荷和容量负荷增加或心室扩张引起心室肌细胞释放的一种心脏神经激素。目前研究已证实，血浆BNP水平的检测不仅有助于左心室衰竭的诊断和鉴别诊断，也成为判断左心室衰竭预后和评价药物治疗效果的有效指标[56]。同时也有报道证实，血浆BNP水平在右心衰和肺动脉高压患者中也明显升高[7]，但在先心病患者介入封堵术后右心功能恢复的预测价值还鲜有报道。
表1 封堵前后血浆BNP水平与右心室容积、功能的比较(略)
本研究结果验证了先天性心脏病患者介入治疗后早期(第3天)右心室腔内径缩小，舒张末期容积明显减少，右心室射血分数早期降低。在术后6个月，右心室舒张末期容积有进一步降低的趋势，同时右心室射血分数有升高趋势，但这种变化均无统计学差异(P>0.05)。介入治疗纠正血流动力学异常，早期能迅速缓解高动力状态，右心室舒张末期容积减小。同时由于容量负荷降低，右心室壁张力持续下降，室壁张力和心室肥厚引起的心室重构得以逆转，有长期改善右心室结构和功能的趋势，同时观察到右心室收缩末期容积有升高趋势，也提示右心室收缩功能有改善，这与先前的临床报道[24]一致。我们同时观察到先天性心脏病患者介入封堵术后3 d、6个月血浆BNP水平较术前降低，且术后6个月血浆BNP水平明显低于术后3 d，表明先天性心脏病患者在介入治疗后血浆BNP水平成进行性下降趋势。其主要机制可能由于介入治疗纠正了解剖畸形，使右心室容量负荷降低、室壁张力下降、刺激心室细胞分泌BNP的因素去除、血浆BNP水平下降，所以介入封堵后早期BNP水平下降是由于右心室容量负荷降低而致右室室壁张力降低，而封堵后6个月BNP水平进一步降低可能与右心室重构得以逆转而致右心室室壁张力持续降低有关。表明血浆BNP水平变化不仅与早期右心室高动力状态的缓解相关，同时也能反映介入封堵后右心结构和功能的持续改善，可以敏感地反映先天性心脏病介入治疗后右心功能近期和远期恢复情况。超声检查和血浆BNP水平联合监测对于评估介入封堵后右心功能的变化可能起到互补作用。本研究观察了先天性心脏病患者介入治疗后血浆BNP水平变化的趋势，提示监测血浆BNP水平既能反映介入封堵术后早期右心室高动力状态的减轻，也能反映封堵术后较长期的右心室结构逆转和功能恢复，是一个较为理想的评估介入治疗后右心室功能恢复的客观指标。但本研究样本量小、观察时间较短，还需大样本量资料、长期随访等进一步深入研究。
[参考文献]
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南京医科大学附属淮安第一人民医院 心内科,江苏 淮安 223300
[作者简介]金艳(1973-)，女，江苏南京人，回族，主治医师。
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