用Ｃｒｕｓｈｉｎｇ药物洗脱支架植入技术处理冠状动脉分叉病变的疗效和安全性
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[摘要]目的 探讨用Crushing药物洗脱支架植入技术处理冠状动脉分叉病变的疗效和安全性。方法 共51例病人53处冠状动脉真性分叉处病变，左主干与前降支、回旋支开口11处，前降支与对角支分叉31处，回旋支与钝缘支分叉11处。在主支及分支中置入药物洗脱支架，主支支架部分压住分支支架，并行对吻扩张。结果 行Crushing方法支架植入均获成功。43处(81.1%)行对吻后扩张，53处中2处(3.7%)有并发症。临床随访无心脏不良事件，8例冠脉造影复查无再狭窄。结论 用Crushing药物洗脱支架植入技术处理分叉病变是安全的，手术成功率高。
[关键词]分叉病变；药物洗脱支架；安全性；疗效
分叉病变是冠心病介入治疗具有挑战性的病变之一。近年研究表明，根据冠状动脉分叉病变的病理特征采用不同类型的介入治疗方法及器材，可提高介入治疗的成功率，减轻介入治疗对相关分支血管的影响[1]。作者就我院应用Crushing冠状动脉内药物洗脱支架植入技术治疗分叉病变的情况作一回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 病例选择2004年9月至2006年8月在我院行冠状动脉造影证实为冠状动脉真性分叉病变，且血管管腔狭窄>70%、主支血管直径>3.0 mm、分支>2.5 mm的患者，共51例、53处病变行Crushing药物洗脱支架植入术。男39例、女12例，年龄47~78(64±15)岁，全部患者均有心肌缺血的临床症状，其中不稳定型心绞痛33例(647%)、稳定型心绞痛15例(294%)、急性心肌梗死3例(59%)。冠心病危险因素中，有高血压病史者31例，有高脂血症者14例，合并糖尿病者26例，吸烟者43例，有冠心病家族史者8例。
1.2 方法所有患者术前常规服用阿司匹林、氯吡格雷，术中使用肝素维持活化凝血时间(ACT)>250 s。冠脉造影、经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术采用常规方法。Crushing技术按Columbo介绍的方法[2]进行，即选用7F或8F指引导管，在主支及分支血管中放入指引导丝，行主支及分支病变冠状动脉成形术，同时植入分支及主支支架，要求分支支架近段突入主支3~5 mm，主支支架完全覆盖病变并近段能够覆盖分支突入的支架段，扩张分支支架，退出分支支架球囊和导丝，扩张主支支架，再送入指引导丝过支架网孔进入分支血管，行主支及分支血管对吻扩张。手术成功标准为支架完全扩张，残余病变<10%，手术结束时无任何并发症。介入器材的选择根据术前预判，多使用8F指引导管，易于推送支架。绝大多数使用BMW导丝。植入支架均为药物洗脱支架，其中CYPHER支架13例、TAXUAS支架5例，余均为国产药物洗脱支架。
1.3 术后处理术后常规使用阿司匹林、氯比咯雷及低分子肝素，对于支架释放不理想或手术时间较长、患者有胸痛症状则加用替罗非班。所有左主干病例均给予替罗非班维持量，即0.1μg·min-1·kg-1。
1.4 随访所有患者均进行门诊随访，平均随访时间为(1.1±0.8)年。8例进行冠脉造影随访，平均随访时间为(0.8±0.3)年。
2 结 果
2.1 冠脉造影显示的病变特征 冠脉造影显示，按照Lefevre 等[3]分叉病变分型标准53处病变均为Ⅰ型，即为真性分叉病变，主干与分支开口均有狭窄，而且分支开口于病变段。病变位于左主干及前降支、回旋支开口前三叉11处，前降支与大对角支分叉31处，回旋支与钝缘支分叉11处。B型病变类型12处，C型41处。主支血管内径为(3.4±1.0)mm，分支血管为(3.1±0.3)mm。
2.2 成功率及术中情况53处病变均成功进行Crushing支架植入。支架长度主支为(25.0±13.0)mm，分支为(15.0±5.0)mm;主支支架直径为(3.5±0.5)mm，分支直径为(3.1±0.6)mm。分支支架进入主支为(3.0±2.0)mm。在53处病变中成功进行对吻后扩张为43处;9处未能进行对吻后扩张,其中4处因导丝未能通过已植入支架的分叉处，4处为球囊不能通过已植入支架的分叉处，1处为手术时间较长患者不能耐受而放弃；1处未试行对吻后扩张。
2.3 并发症在51例中2例出现并发症，其中1例左主干病变治疗中出现严重缓慢性心律失常，经对症处理后恢复;另1例使用7F指引导管进入左主干分叉病变时，支架推送困难，回收支架后见支架变形，后改用8F指引导管后顺利完成手术。无影响分支的并发症，无急性或亚急性血栓事件。术后51例患者中32例行Angioseal股动脉缝合器缝合，2例术后出现一过性低血压；3例股动脉穿刺部位出现血肿，其中2例需要输血治疗。
2.4 随访门诊随访中5例有不典型胸痛。无急性心肌梗死、急诊搭桥或死亡等心血管事件。8例行冠脉造影复查示主支及分支均无再狭窄。
3 讨 论
由于冠状动脉分叉病变的复杂性，迄今为止仍为介入治疗的难点之一。采用支架术处理分叉病变虽然治疗成功率明显提高，但仍有10%左右的分支闭塞发生率及高达36%的再狭窄率。使用药物支架处理分叉病变可降低远期再狭窄率，但术中如何处理分支病变仍值得考虑[46]。许多研究表明，分叉病变介入治疗中导致分支受压的原因主要是扩张后病灶斑块的再分布，为预防分支的丢失，可选用网孔大的网管状支架或使用Y型或T型支架术，但仍难以避免主支或分支受累，对于分支较大且开口病变较重病例影响较大[7]。自Colombo等[2]首次使用Crushing技术处理分叉病变，使主支及分支处理即刻疗效大大提高。我院开展该项技术共51例，其中无保护左主干病例11例，占21.5%，所有手术操作均获成功，无边支闭塞及慢血流病例。在随访中无严重心血管事件发生，疗效良好。即刻及随访疗效良好，虽然例数较少，但值得在临床实践中进一步积累经验。本组术中有1例左主干末段病变在同时植入前降支及回旋支支架时出现严重缓慢心律失常，可能由于狭窄较重双支架在冠脉内影响血流。另1例支架在推送过程中严重变形，值得在以后操作中注意。双支架同时推送较单支架困难，应注意指引导管及导丝的选择。术中无分支及主支受累并发症，手术安全性较好。植入的支架均为药物洗脱支架，支架内再狭窄的主要原因是支架内新生内膜的增殖，药物洗脱支架可以缓慢释放抑制内膜增生药物，达到降低再狭窄的目的。药物支架的重要问题为支架内急性或亚急性血栓形成，在对本组患者现有的随访时间内无该类并发症出现，但仍需继续观察随访病人。本组结果显示，治疗较大分叉病变时使用Crushing技术进行双支架植入处理，即刻疗效良好，但操作时间较长，导丝及球囊再次通过植入支架后的分支开口有一定困难，本组最后行对吻扩张中有17.6%未成功，提示需有一定介入经验的医师操作，并注意适应证的掌握。本研究随访时间和随访例数有限，长期疗效有待冠脉造影复查和大规模的临床试验评价。
[参考文献]
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[2]Colombo A,Stankovic G,Orlic D,et al.Modified Tstenting technique with crushing for bifurcation lesions:immediate results and 30day outcome[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2003，60:145151.
[3]Lefevre T,Lorvard Y,Morice M C,et al.Current approach for stenting bifurcation lesions[C].Paris:Course on Revasculation,2001.
[4]Colombo A,Moses J W,Morice M C.Randomized Study to evaluate simolimuseluting stents implanted at coronary bifurcation lesions[J].Circulation,2004,109:12441249.
[5]Almeda F Q,Nathan S,Calvin J E,et al.Frequency of abrupt vessel closure and side branch occlusion after percutaneous coronary intervention in a 6.5 year perios at a single medical center[J].Am J Cardiol,2002,89:11511154.
[6]Cantor E J,Peterson E D,Popma J J,et al.Provisional stenting strategies:systematic overview and implications for clinical decision making[J].J Am Coll Cardiol,2001,36:11421152.
[7]Sianos G,Vaina S,Hoye A,et,al.Bifurcation stenting with drug eluting stents:illustration of the crush technique[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,67:839845.
[作者简介]冯毅(1964-)，男，安徽砀山人，副主任医师，医学硕士。
东南大学附属中大医院 心内科,江苏 南京210009
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