老年人无痛性心肌梗死的临床研究
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[摘要]目的 探讨老年人无痛性心肌梗死(PMI)的临床特点。方法 回顾分析老年人急性心肌梗死(AMI)70例，其中无痛(PMI)组27例，胸痛(CPMI)组43例，将其临床资料进行对比分析。结果 PMI发生率38.6%(27/70)；发病至入院时间30min～6h(入院第一时间)PMI组为18.5% (5/27)，CPMI组72.1% (31/43)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。PMI组入院前合并无症状心肌缺血(SMI)、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病等疾病，其中合并SMI为70.4% (19/27)、糖尿病为59.3% (16/27)，CPMI组为27.9% (12/43)和20.9% (9/43),PMI组高于CPMI组(P<0.05)。有溶栓指征并进行治疗的PMI组为29.6% (8/27)，CPMI组72.1% (31/43)，PMI组低于CPMI组(P<0.05)。PMI组并发心力衰竭、心源性休克、致命性心律失常率分别为59.3%(16/27)、25.9%(7/27)和 11.1%(3/27)，CPMI组为 27.9%(12/43)、11.6%(5/43)和4.7%(2/43)，PMI组高于CPMI组(P<0.05)。结论 老年人PMI的临床表现隐匿，不典型，合并症多，并发症严重，就诊时间晚，可接受溶栓者少，病死率高。应提高对老年人PMI的认识，及时积极地进行早期干预治疗。
[关键词]老年人；心肌梗死；临床特点
急性心肌梗死(AMI)以持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性疼痛为临床特点，临床上常遇部分老年患者无胸痛症状甚至无任何症状，称之为无痛性心肌梗死(PMI)，易被临床医生忽视，造成误诊、漏诊而贻误治疗。我们对一组老年AMI中PMI27例与有典型症状心肌梗死(CPMI)43例的临床资料进行比较，旨在分析其临床特点并探讨PMI的发病机制，以期对PMI的诊治有所裨益。
1 资料与方法
1.1 一般资料我们从1991—2001年住院病例中筛选了70例老年AMI患者，其中男41例、女29例，年龄60～88岁，平均年龄(67±5.4)岁。根据临床特点分无痛(PMI)组27例和胸痛(CPMI)组43例。
1.2 诊断标准 按1979年世界卫生组织WHO制定的诊断标准：(1)有典型的AMI症状与持续性胸痛≥20min，舌下含硝酸甘油或消心痛不能缓解；(2)无胸痛者有符合AMI的心电图(ECG)动态衍变；(3)ECG中连续有2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.3mV，或连续2个导联ST压低≥0.2mV及T波倒置持续24h；(4)动态观察过程中血清心肌酶谱升高。
1.3 方法 本组资料均为无创条件下采集，入院后全部作常规ECG，摄全胸片，查心肌酶谱等辅助检查。在疾病发展中拟诊为PMI者，随时作即刻ECG、心电监护及心肌酶谱检查，均证实有AMI异常ECG和酶学动态变化的证据。
1.4 统计学方法计量资料用±s表示，组间差异比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 两组发病至入院时间比较发病至入院时间30min～6h(入院第一时间)PMI组为18.5%(5/27)，CPMI组72.1%(31/43)。PMI组平均就诊时间较晚，差异有显著性(P<0.05)，见表1。
2.2 入院前合并症比较见表2。PMI组合并症多，主要有无症状心肌缺血(SMI)、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病等疾病。PMI组合并SMI为70.4%(19/27)，糖尿病为59.3%(16/27)；CPMI组为27.9%(12/43)和20.9%(9/43)；PMI组高于CPMI组(P<0.05)。
2.3 临床表现 PMI组胸闷、气短发生率较CPMI组高，两组比较有显著性差异(P<0.05)。CPMI组胸痛、心悸的发生率较PMI组高，两组比较有显著性差异(P<0.05)，见表3。
2.4 梗死部位和并发症比较PMI组与CPMI组梗死部位比较，两组无显著性差异(P>0.05)，见表4。PMI组并发心力衰竭、心源性休克、致命性心律失常率分别为59.3%(16/27)、 25.9%(7/27)和11.1% (3/27)，高于CPMI组[27.9%(12/43)、 11.6%(5/43)和4.7%(2/43)]，两组比较有显著性差异(P<0.05)。见表5。
2.5 溶栓治疗及愈后比较PMI组27例中有8例接受溶栓治疗，其中3例再通；死亡7例，病死率为25.9%(7/27)。CPMI组43例中有31例接受溶栓治疗，25例再通，再通率为80.6%；死亡4例，病死率为9.3%。两组静脉血管再通率与病死率比较，差异有显著性(P<0.05)。
表1两组发病至就诊时间比较 略
表2两组入院前合并症比较 略
表3两组主要临床表现比较 略
表4两组梗死部位比较 略
表5两组并发症比较 略
3 讨 论
PMI在老年人中发病率较高。Pathy[1]报道老年人AMI无胸痛者可近60%，严章林等[2]报道，65岁以上的AMI患者有22.3%为无胸痛表现。本组资料显示：老年人AMI患者PMI发生率为27/70(38.6%)，介于国内外报道之间。PMI最关键的问题是未被患者和医生认识而延误治疗[3]，以致病死率增加，其原因是多方面的。PMI常常从SMI发展而来[4]，一些研究发现SMI发病率为70%~90%[5]，SMI对预后有着重要意义。在本组资料中SMI发病率为70.4%(19/27)，其中大部分最后发展为PMI。提示SMI与PMI有极大的相关性，应积极进行早期药物干预治疗。急性冠脉事件全球注册中心认为，无痛性冠脉心肌缺血是一个未被诊治的高危人群。本组资料证明，SMI确实是被患者及家属、医生长期忽视的重要问题，应引起临床关注。EMMAC研究组已证实PMI不但血流动力学差，且左心功能不全，基础病变多，预后更差[6]。本组资料显示其临床特点与国外研究相仿，PMI组病前合并SMI、高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病、陈旧性心肌梗死(OMI)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，大部分患者是数病同时合并存在，使心脏储备功能低下，一旦发生心肌梗死，易发生心力衰竭、心源性休克、致命性心律失常等严重并发症，使病情恶化，这正是预后差的危险因素。EMMAC研究组认为，大约1/3的患者存在气短，另1/3有非心脏病发作表现。本组资料显示，PMI组胸闷、气短分别占92.6%和85.2%，临床表现呈不典型性，给早期诊治带来困难，加之老年人反应迟钝，意识模糊，数病同发给治疗带来一定难度，这也是老年PMI预后较差的重要原因。近年来，由于快速心肌钙蛋白测定、溶栓剂、新型抗凝剂及经皮介入治疗等新技术、新疗法在临床上的广泛应用，AMI早期诊断及治疗受到重视，使预后大大改善，然而PMI的现代诊治仍然非常少[3]，预后较差。本组资料显示，PMI组入院第一时间就诊率为18.5%(5/27)，平均就诊时间(11.2±2.6)h，CPMI组为72.1%(31/43)和(4.9±2.3)h；PMI平均就诊时间晚于CPMI组，差异有显著性(P<0.05)，这样就失去了溶栓治疗机会，同时70岁以上老年AMI不适宜静脉溶栓。近年来大量的多中心随机对照试验已证明静脉溶栓治疗可以降低AMI病死率，本组资料显示溶栓治疗率PMI组29.6%(8/27)低于CPMI72.1%(31/43)，有显著性差异P<0.05。由于失去溶栓治疗使冠脉血运不能重建，心肌得不到再灌注，这就影响了挽救缺血濒死的心肌，使AMI再扩展，影响心脏功能，使并发症增加。综上所述，影响老年PMI近期、预后最主要因素是：病前合并症较多，心功能差、基础疾病重、就诊时间晚、失去溶栓治疗机会、并发症多，故应重视PMI的早期诊断。对老年人患有SMI、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病要常服阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及调脂药物以防止PMI的发生与发展，对高度拟诊PMI，要及时做ECG、动态心电图、心肌酶谱、心肌钙蛋白等检查，以免漏诊，并及时进行早期干预治疗，以降低死亡率。
[参考文献]
[1]Patty M S. Clinical prescientation of myocardial infarction in the elderly[J]. Br Heart J，1976,29:190191.
[2]严章林，陶谦民.无痛性心肌梗死[J].国外医学·心血管疾病分册，2003,30(5)：276279.
[3]Wong C K, White H D.Recognising “painless”heart attacks[J].Heart,2002, 87(1):35.
[4]Braunwald.Heart Disease:a textbook of cardiovascular medicine[M].5th ed. Harcourt Asia: W B Saunders,1997: 1199.
[5]Freedman S B,Wong C K.Triggers of daily life ischaemia [J].Heart,1998,80(5):489492.
[6]Dorsch M F,Lawrance R A,Sapsford R J,et al.Poor prognosis of patients presenting with symptomatic myocardial infarction but without chest pain [J].Heart,2001,86(5):494498.
[作者简介]陈志术(1955-)，男，江苏宜兴人，副主任医师。
江苏大学附属武进医院 内科，江苏 常州 213002
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