腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的预防和处理
 |
| 第1页 |
参见附件(237KB，2页)。
[关键词]腹腔镜胆囊切除术；胆囊动脉出血；预防
腹腔镜胆囊切除术(LC)时发生胆囊动脉损伤出血较开腹手术时处理困难，是LC中转开腹的重要原因。作者总结在LC中预防和处理胆囊动脉出血的体会，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料2001年至2006年本院行LC 657例，男299例、女358例，年龄16~77岁，平均49岁。其中胆囊结石593例(合并急性胆囊炎116例)，胆囊息肉49例，胆固醇沉着症15例；患者有高血压124例，糖尿病56例。
1.2 手术方法采用4孔操作方法，先分离胆囊周围粘连，然后在胆囊三角区用分离钳解剖出胆囊管及胆囊血管，分别上钛夹后剪断，电凝剥离胆囊床后将胆囊切除，胆囊床彻底止血，吸尽积血、积液，从剑突下孔移去胆囊。
1.3 结果顺利完成LC 639例，中转开腹18例，占2.7%。中转原因：胆囊三角严重粘连分离困难9例，术中出血6例，术中胆管损伤2例，十二指肠损伤1例。
2 讨 论
2.1 胆囊动脉出血的预防按照先处理胆囊管后处理胆囊动脉的一般原则，对常见的胆囊动脉变异处理不会太困难，但对一些罕见的变异现象应予仔细解剖辨认，可避免发生大出血[1]。我们处理胆囊动脉的要点是：(1)在进行三角区任何操作之前，尽可能对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细观察，在处理三角区时应认清“三管一壶腹”的关系，先分离胆囊管前腹膜，自壶腹沿胆囊方向分离。(2)注意暴露牵引的张力与电凝、电切的关系。当张力不当时易致分离腹膜厚度掌握不确切，引起出血或损伤。我们在开展LC早期，在不能判定电凝钩钩起的薄层组织中是否有血管时电凝，结果导致5例胆囊动脉主干出血中转开腹。在胆囊血管分离暴露较为困难时，也可应用左弯钳分离出可疑血管组织，先上钛夹后切断，避免血管回缩后止血困难。(3)尽量敞开三角区，不盲目处理三角区内结构，分离血管时不能“过分骨骼化”。(4)注意电凝钩的使用技巧。一般要求电凝前需透过组织看到电凝钩，但又很难每次电凝前均能做到。为了防止术中或术后病人血压升高引起血液冲开凝固封闭的断端血管而引起再次出血，在明确不会损伤胆总管的情况下，在准备切断血管近侧或不能明确电凝钩钩起的组织中是否含有小血管的近侧进行电凝；电凝的长度应超过可疑血管管腔直径的3~4倍[2]，使组织变为白色可确认已使该血管凝固，然后再于拟切断处电凝切断血管。对于和胆囊动脉并行血管的电凝，可钩起少量组织，确认电凝钩钩背没有触碰周围组织后，多次短暂电凝，同时将电凝钩向胆囊管方向滑动，紧贴胆囊管切除该血管。(5)沿胆囊壁分离解剖，并尽量采用钝性分离法。(6)胆囊动脉和胆囊管的夹闭要可靠。
2.2 胆囊动脉出血的处理胆囊动脉主干及分支出血的处理。 LC胆囊动脉主干及分支发生出血时，须迅速用左手的钳子夹住出血处，然后再吸净积血后重新调整，以使钳子只夹住喷血处；再次吸净积血，确定肝总管不会受损伤的情况下，重新补上钛夹止血。若未能迅速夹住出血处，往往血液很快淹没术野，则应放松胆囊的牵引，用胆囊或一小块纱布压迫出血处5~10min后松开，往往出血可减轻，这时再看准出血的胆囊动脉施夹。若判定不会损伤胆管，可夹住出血处短时间多次电凝，待止血或出血速度减缓后再施夹。切忌在积血中盲目上钛夹或电凝止血，以防损伤周围胆管。术中遇到胆囊动脉出血量大而不易止住，或者认为处理胆囊动脉会损伤周围胆管时应立即中转开腹。对胆囊动脉并行血管出血的处理应注意到并行血管非常靠近胆囊管和胆总管，出血时电凝止血很危险。若遇胆囊动脉并行血管比较粗大在分离胆囊管发生多量出血时，上钛夹夹闭胆囊管后出血往往会停止。
[参考文献]
[1]蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术[J].中国实用外科杂志，1985,5(18)：265266.
[2]王存川，陈均，徐从浩,等.超声刀在腹腔镜外科手术中的应用[J].腹腔外科杂志,2000,1(5)：1517.
[作者简介]王正悦(1961-)，男，浙江温州人，副主任医师。
南京市浦口区中心医院 外科，江苏 南京 211800
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(237KB，2页)。