鼻内窥镜下切除鼻咽血管纤维瘤18例
[摘要] 目的 探讨鼻内窥镜下切除鼻咽血管纤维瘤的疗效及安全性。方法 分析1998年1月至2004年6月鼻内窥镜下切除鼻咽血管纤维瘤18例的临床资料。结果 18例肿瘤均全部切除,除2例失访外16例得到3年以上随访,2例复发,其中1例行再手术,1例行放疗。结论 鼻内窥镜微创手术治疗鼻咽血管纤维瘤安全、有效。
[关键词] 鼻咽血管纤维瘤;鼻内窥镜;微创技术
[中图分类号] R766.3
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)04-0266-02
鼻咽血管纤维瘤(NA)多发于10～15岁男性青少年,瘤体含丰富的血管和纤维组织,易反复出血,肿瘤多起源于枕骨底、蝶骨体、翼内板、破裂孔周围骨质以及第一、第二颈椎的骨膜。NA的病因至今未明,其组织学虽属良性,但局部行为呈侵袭性,可引起严重后果。作者经鼻内窥镜切除NA 18例,取得良好疗效,现报告如下。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象
本院1998年1月至2004年6月收治的18例NA患者,其中男17例,女1例,年龄9～21岁,平均13岁。按Chandler等提出的分期法(肿瘤局限于鼻咽部为Ⅰ期,扩展至鼻腔或蝶窦为Ⅱ期,扩展至上颌窦、筛窦为Ⅲ期)进行分期,本组Ⅰ期9例,Ⅱ期5例,Ⅲ期4例。
1.2 手术设备
采用日本Sony公司生产的A-7801-0TV-S2内窥观察系统及Strykrer公司生产的内窥镜手术器械,术中操作以0°及30°镜为主。
1.3 术前准备
所有患者均行冠状位及水平位鼻窦CT检查,5例行动脉造影,3例行动脉栓塞。
, 百拇医药
1.4 手术方法
所有患者在全麻下行常规气管插管,肿瘤暴露清楚后将血压降至60至70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)收敛鼻道,内镜下仔细观察肿瘤的基底及范围。对局限于鼻咽部的肿瘤,以不同大小的剥离子剥离肿瘤基底,配合息肉钳将肿瘤摘除,出血部位以电凝加肾上腺素棉条压
迫止血。本组9例局限于鼻咽部的血管纤维瘤皆顺利切除,手术时间1～1.5 h。对累及蝶窦及筛窦的肿瘤,采用DrafⅡA术式,累及上颌窦的采用配合唇龈沟切口,内镜下经上颌窦剥离肿瘤组织,剥离过程以不同大小的剥离子配合息肉钳及吸引切割器切除肿瘤,窦腔内出血以压迫止血为主。
2 结果
所有患者血管瘤均全部切除,术中出血500～2 200 ml(中位数700 ml)。除2例失访外16例得到3年以上随访,其中14例未见复发,2例分别于术后11个月及1年3个月复发,其中1例再次手术后随访2年未见复发,另1例术后1年3个月复发,家属要求行放疗,现随访中。
, 百拇医药
3 讨论
NA又名男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤,根据性别、年龄、反复鼻出血及鼻咽部肿块,诊断一般无困难。临床上疑为NA者一般不做常规活检,以免引起难以控制的大出血。CT或MRI是术前不可缺少的检查项目,影像学检查能明确肿瘤的部位、大小及向邻近扩展的程度。本组皆同时行冠状位加水平位CT扫描,有助于了解肿瘤有无侵入颅内及有无颅底骨折破坏,血管造影有助于了解肿瘤的供血动脉,动脉栓塞可以减少术中出血。
本病多发于10～15岁男性,而颅面骨骼的生长发育要到20岁才停止,约40%的上颌骨垂直发育在12岁后发生。因此,传统的手术方式如经硬腭径路、上颌骨内侧部分切除径路、颞下窝径路等都会影响到颅面骨骼的发育,而内窥镜下手术既能充分观察到肿瘤的基底及范围,又不会对颅面骨的发育造成影响,即使累及上颌窦的肿瘤,也只要在上颌窦前壁凿开一小窗即可在镜下切除肿瘤。
术中出血问题。由于瘤体无包膜,血管丰富,血管壁无平滑肌和弹性组织,血管常呈窦样扩大。术中出血一直是影响手术进程及切除是否彻底的因素之一,有时甚至会发生严重出血,采用一种或多种减少出血的措施是保证手术成功的关键。术前采取的措施与传统手术无异,而术中止血内镜下显然更有优势,尤其是不同角度的电凝止血是传统手术方法无法做到的。这不仅缩短了手术时间,也可减少术中出血量。传统的填塞热纱条压迫止血,内镜下一样可以使用。
, 百拇医药
复发问题。受多种因素影响,有些病例虽经手术但难以将肿瘤完全切除,病变的残留及复发不可避免。据报道,肿瘤的复发率为7%～39.5%[1],本组复发率为22.2%(包括2例失访者)。复发者常见于Ⅲ期病例,复发的原因多为术中肿瘤残留。手术成功的关键在于准确彻底的局部切除,而肿瘤根基部的处理首先要实现清晰暴露,才有可能彻底清除,经鼻内窥镜手术无疑对大部分病例具备了上述条件。理论上如果前次手术彻底切除了肿瘤,作为良性病变的血管纤维瘤就不应有复发问题。Myers等[2]指出,造成NA术后复发的原因非源于肿瘤的生物学特征,而是医生手术切除不彻底。不同术者的临床技能和不同的手术设备都可能影响肿瘤的观察和切除。NA术后均应作定期随访,可行内镜及影像学检查。如果发现肿瘤残留不要急于采取措施,只要残留不增大无临床症状,可行长期观察;一旦发现肿瘤残留部分增大或产生临床表现时就应考虑为复发。对于复发病例,应再次手术将残留肿瘤完全切除。
鼻内镜手术具有损伤小、视野清晰、不遗留面部瘢痕等优点,代表了现代微创外科的趋势[3]。内镜下切除NA较传统手术在肿瘤彻底切除、减少术中出血、降低对颅面骨骼发育的影响等方面皆有较大优势。近年来国内外学者相继开展了鼻内镜下NA切除术并取得了良好效果[4-5]。但对于侵及颞下窝、海绵窦及中颅窝的肿瘤不能完全替代颞下窝及上颌骨径路的传统手术。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]徐其昌.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:145.
[2]Myers E N,Schramm V L Jr,Barnes E L Jr.Management of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1981,91:2071-2084.
[3]许庚,李源,史剑波,等.经鼻内窥镜颅底手术的探讨[J].耳鼻咽喉头颈外科,1998,5:205-209.
[4]Han D M,Zhou B,Ge W T,et al.Advantages of using an imageguided system for transnasal endscopic surgery[J].Chin Med J(Engl),2003,116:1106-1107.
[5]Khalifa M A.Endonasal endscopic surgery for nasopharyngeal angiofibroma[J].Otolarygol Head Neck surg,2000,123:188-194.
[收稿日期] 2009-02-25, 百拇医药(金 新 李佩忠)
[关键词] 鼻咽血管纤维瘤;鼻内窥镜;微创技术
[中图分类号] R766.3
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2009)04-0266-02
鼻咽血管纤维瘤(NA)多发于10～15岁男性青少年,瘤体含丰富的血管和纤维组织,易反复出血,肿瘤多起源于枕骨底、蝶骨体、翼内板、破裂孔周围骨质以及第一、第二颈椎的骨膜。NA的病因至今未明,其组织学虽属良性,但局部行为呈侵袭性,可引起严重后果。作者经鼻内窥镜切除NA 18例,取得良好疗效,现报告如下。
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1 对象和方法
1.1 对象
本院1998年1月至2004年6月收治的18例NA患者,其中男17例,女1例,年龄9～21岁,平均13岁。按Chandler等提出的分期法(肿瘤局限于鼻咽部为Ⅰ期,扩展至鼻腔或蝶窦为Ⅱ期,扩展至上颌窦、筛窦为Ⅲ期)进行分期,本组Ⅰ期9例,Ⅱ期5例,Ⅲ期4例。
1.2 手术设备
采用日本Sony公司生产的A-7801-0TV-S2内窥观察系统及Strykrer公司生产的内窥镜手术器械,术中操作以0°及30°镜为主。
1.3 术前准备
所有患者均行冠状位及水平位鼻窦CT检查,5例行动脉造影,3例行动脉栓塞。
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1.4 手术方法
所有患者在全麻下行常规气管插管,肿瘤暴露清楚后将血压降至60至70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)收敛鼻道,内镜下仔细观察肿瘤的基底及范围。对局限于鼻咽部的肿瘤,以不同大小的剥离子剥离肿瘤基底,配合息肉钳将肿瘤摘除,出血部位以电凝加肾上腺素棉条压
迫止血。本组9例局限于鼻咽部的血管纤维瘤皆顺利切除,手术时间1～1.5 h。对累及蝶窦及筛窦的肿瘤,采用DrafⅡA术式,累及上颌窦的采用配合唇龈沟切口,内镜下经上颌窦剥离肿瘤组织,剥离过程以不同大小的剥离子配合息肉钳及吸引切割器切除肿瘤,窦腔内出血以压迫止血为主。
2 结果
所有患者血管瘤均全部切除,术中出血500～2 200 ml(中位数700 ml)。除2例失访外16例得到3年以上随访,其中14例未见复发,2例分别于术后11个月及1年3个月复发,其中1例再次手术后随访2年未见复发,另1例术后1年3个月复发,家属要求行放疗,现随访中。
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3 讨论
NA又名男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤,根据性别、年龄、反复鼻出血及鼻咽部肿块,诊断一般无困难。临床上疑为NA者一般不做常规活检,以免引起难以控制的大出血。CT或MRI是术前不可缺少的检查项目,影像学检查能明确肿瘤的部位、大小及向邻近扩展的程度。本组皆同时行冠状位加水平位CT扫描,有助于了解肿瘤有无侵入颅内及有无颅底骨折破坏,血管造影有助于了解肿瘤的供血动脉,动脉栓塞可以减少术中出血。
本病多发于10～15岁男性,而颅面骨骼的生长发育要到20岁才停止,约40%的上颌骨垂直发育在12岁后发生。因此,传统的手术方式如经硬腭径路、上颌骨内侧部分切除径路、颞下窝径路等都会影响到颅面骨骼的发育,而内窥镜下手术既能充分观察到肿瘤的基底及范围,又不会对颅面骨的发育造成影响,即使累及上颌窦的肿瘤,也只要在上颌窦前壁凿开一小窗即可在镜下切除肿瘤。
术中出血问题。由于瘤体无包膜,血管丰富,血管壁无平滑肌和弹性组织,血管常呈窦样扩大。术中出血一直是影响手术进程及切除是否彻底的因素之一,有时甚至会发生严重出血,采用一种或多种减少出血的措施是保证手术成功的关键。术前采取的措施与传统手术无异,而术中止血内镜下显然更有优势,尤其是不同角度的电凝止血是传统手术方法无法做到的。这不仅缩短了手术时间,也可减少术中出血量。传统的填塞热纱条压迫止血,内镜下一样可以使用。
, 百拇医药
复发问题。受多种因素影响,有些病例虽经手术但难以将肿瘤完全切除,病变的残留及复发不可避免。据报道,肿瘤的复发率为7%～39.5%[1],本组复发率为22.2%(包括2例失访者)。复发者常见于Ⅲ期病例,复发的原因多为术中肿瘤残留。手术成功的关键在于准确彻底的局部切除,而肿瘤根基部的处理首先要实现清晰暴露,才有可能彻底清除,经鼻内窥镜手术无疑对大部分病例具备了上述条件。理论上如果前次手术彻底切除了肿瘤,作为良性病变的血管纤维瘤就不应有复发问题。Myers等[2]指出,造成NA术后复发的原因非源于肿瘤的生物学特征,而是医生手术切除不彻底。不同术者的临床技能和不同的手术设备都可能影响肿瘤的观察和切除。NA术后均应作定期随访,可行内镜及影像学检查。如果发现肿瘤残留不要急于采取措施,只要残留不增大无临床症状,可行长期观察;一旦发现肿瘤残留部分增大或产生临床表现时就应考虑为复发。对于复发病例,应再次手术将残留肿瘤完全切除。
鼻内镜手术具有损伤小、视野清晰、不遗留面部瘢痕等优点,代表了现代微创外科的趋势[3]。内镜下切除NA较传统手术在肿瘤彻底切除、减少术中出血、降低对颅面骨骼发育的影响等方面皆有较大优势。近年来国内外学者相继开展了鼻内镜下NA切除术并取得了良好效果[4-5]。但对于侵及颞下窝、海绵窦及中颅窝的肿瘤不能完全替代颞下窝及上颌骨径路的传统手术。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]徐其昌.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:145.
[2]Myers E N,Schramm V L Jr,Barnes E L Jr.Management of inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1981,91:2071-2084.
[3]许庚,李源,史剑波,等.经鼻内窥镜颅底手术的探讨[J].耳鼻咽喉头颈外科,1998,5:205-209.
[4]Han D M,Zhou B,Ge W T,et al.Advantages of using an imageguided system for transnasal endscopic surgery[J].Chin Med J(Engl),2003,116:1106-1107.
[5]Khalifa M A.Endonasal endscopic surgery for nasopharyngeal angiofibroma[J].Otolarygol Head Neck surg,2000,123:188-194.
[收稿日期] 2009-02-25, 百拇医药(金 新 李佩忠)