不同血液净化方式对伴急性肾衰的多器官功能障碍疗效的研究(2)
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3 讨 论
MODS是全身炎症反应综合征(SIRS)进行性加重的严重结果,机体炎症反应失控导致的免疫紊乱是MODS发生的根本原因。当机体受到严重打击后,细菌/毒素或组织损伤将刺激炎症细胞产生大量炎症介质,它们可以进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞及内皮细胞释放更大量的炎性介质,诱发失控的炎症反应,形成瀑布效应。在炎症反应中,TNF-α、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和白细胞介素-8(IL-8)是目前被公认能较好地反映SIRS的细胞因子[3-4]。TNF-α水平在严重MODS时与预后相关联[5],IL-6、IL-8具有强烈的中性粒细胞趋化作用和激活作用,引起组织细胞的损伤,炎症的程度也与其局部浓度有关[6]。
CBP是近20年来新发展的一项血液净化技术,其应用范围已从肾脏疾病扩大至脓毒血症、MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性出血性胰腺炎、挤压综合征、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多科危重疾病和中毒的救治。它是近年重症医学领域的重要进展之一,成为ICU危重病救治中的重要支持和治疗手段。MODS患者常常合并感染、水钠潴留、电解质及酸碱平衡紊乱、血流动力学不稳定和氮质血症等。CBP有助于血流动力学稳定,能较快纠正电解质和酸碱失衡,及时调整容量状态,保证营养供给。其还可以通过吸附、对流、弥散等方式非选择性地清除促炎介质、内毒素和细胞因子。然而,CBP作为一种外源性清除方式,对炎症介质、内毒素、细胞因子的清除受自身理化因素及血滤器(膜的表面积、跨膜压、膜的吸附能力等)等多因素影响。由于不同血液净化方式的清除特点迥异,它们的联合应用可能成为治疗的趋势。因此，我们尝试探讨HP联合CVVH治疗对合并ARF的MODS患者的疗效,寻求优化的血液净化模式。
本研究中使用的HA330树脂灌流器是中性大孔树脂,具有吸附容量大(吸附比表面积为1.056 m2•g-1)、吸附速率快、组织相容性高等特点,主要吸附中大分子物质,尤其是与蛋白结合紧密的物质[7]。另外HA330型血液灌流器主要针对相对分子质量5 000至数万物质,加之其巨大的吸附容积,许多细胞因子、炎性介质正好在有效清除范围之列,可以弥补CBP的不足。本研究结果显示，与治疗前相比,单纯CVVH组和HP+CVVH组治疗后均可以降低APACHE Ⅱ评分和尿素氮、肌酐以及炎症细胞因子TNF-α和IL-6,对于炎症细胞因子的清除效果,HP+CVVH治疗要优于单纯CVVH治疗。综上所述,笔者认为,HP+CVVH较常规CVVH改善伴ARF的MODS患者病情更有效,是一种较好的治疗选择。
[参考文献]
[1] VINSONNEAU C, CAMUS C, COMBES A, et al. Continuous venovenous hae-modiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure inpatientswith multiple organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial[J]. Lancet, 2006,368(3):379-385.
[2] AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS/SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE CONSENSUS CONFERENCE. Definitions for sepsis and multiple organ failure[J]. Crit Care Med,1992,20：864-874.
[3] BURDON D, TIEDJE T, PFEFFER K, et al. The role of tumor necrosis factor in development of multip le organ failure in a murine model[J] ......
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