不同镇痛方法用于下肢术后镇痛的比较
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[摘 要] 目的： 观察比较静脉曲马多自控镇痛(PCIA)和硬膜外罗哌卡因吗啡自控镇痛(PCEA)用于下肢术后镇痛的临床效果及安全性。方法： 选择ASAⅠ～Ⅱ病人64例,均行下肢手术,随机分为静脉曲马多组(PCIA组)和硬膜外罗哌卡因吗啡组(PCEA组),每组32例。PCIA组:术毕外周静脉单次给予曲马多负荷量1 mg/kg,继之接镇痛泵,PCIA药物配方为:曲马多800 mg+氟哌利多5 mg+09%生理盐水至100 ml。PCEA组:术毕经硬膜外导管单次注入0125%罗哌卡因5 ml,继之接镇痛泵。PCEA药物配方:1%罗哌卡因20 ml+吗啡10 mg+氟哌利多5 mg+09%生理盐水至100 ml。两组持续给药速度均为2 ml/h,单次PCA剂量0.5 ml,锁定时间15 min,术后定时进行镇痛镇静评分,观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡、尿潴留等不良反应。结果： 两组病人的一般资料无显著性差异(P>005)。术后视觉模拟评分(VAS评分),PCIA组明显高于PCEA组,有显著性差异(P<001)。术后镇静评分(Ramsay评分)PCIA组明显高于PCEA组,有显著性差异 (P<001)。恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒发生率PCIA组明显低于PCEA组。头晕嗜睡发生率PCIA组明显高于PCEA组。结论： 下肢术后镇痛,采用吗啡PCEA镇痛优于曲马多PCIA。
[关键词] 下肢手术; 自控镇痛; 吗啡; 曲马多; 罗哌卡因
Comparison of Different Analgesia Methods Following
the Lower Extremity’s Surgery
WANG Yan, XIE Xingying
(Department of Anesthesia,the Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang Jiangsu 212001,China)
[Abstract] Objective: To compare the analgesia effects and side effects of tramadol for patientcontrolled intravenous analgesia (PCIA) and morphine with ropivacaine for patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) following the lower extremity’s surgery.Methods： All of 64 patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing the lower extremity’s surgery were randomly assigned to tow groups: tramadol for patientcontrolled intravenous analgesia(PCIA group,n=32) and morphine with ropivacaine for patientcontrolled epidural analgesia(PCEA group,n=32).PCIA group was given tramadol a loding dose 1 mg/kg at the end of surgery, then with the patientcontrolled intravenous analgesia bump.The drugs of PCIA group: tramadol 800 mg+droperidol 5 mg+09%NS diluted to 100 ml. PCEA group was given epidural 0125%ropivacaine 5 ml,then with the patientcontrolled epidural analgesia pump.The drugs of PCEA group:1%ropivacaine 20 ml+morphine 10 mg+droperidol 5 mg+09%NS diluted to 100 ml.Postoperative pain scores,sedation scores, side effects were observed and recorded.Results： The VAS scores(pain scores) of PCIA was higher than that of PCEA (P<001).The Ramsay scores(sedation scores) of PCIA was higher than that of PCEA(P<001).But the side effect of PCEA was higher than that of PCIA obviously.Conclusion： The analgesia effect of morphine with ropivacaine for patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) following the lower extremity’s surgery was better than that of tramadol for patientcontrolled intravenous analgesia (PCIA).
[Key words] The lower extremity’s surgery; Patientcontrolled analgesia; Morphine; Tramadol; Ropivacaine
下肢骨科手术是外科常见手术,其术后镇痛备受关注。本文观察比较曲马多自控镇痛(PCIA)和吗啡罗哌卡因吗啡自控镇痛(PCEA)作该类手术的术后镇痛效果,结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选择择期手术病人64例,手术种类包括髌骨骨折切开复位内固定8例,胫腓骨骨折切开复位内固定术20例,股骨骨折切开复位内固定术19例,人工股骨头置换术10例,双踝骨折切开复位内固定7例。其中男38例,女26例,年龄32～60岁,体重47～72 kg。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,随机分为2组,每组32例。
1. 2 方 法
两组患者麻醉前30 min均常规肌注苯巴比妥钠01 g,阿托品05 mg。入手术室后均行硬膜外麻醉,效果满意。手术过程顺利,术毕PCIA组:外周静脉单次给予曲马多负荷量1 mg/kg,继之接镇痛泵,PCIA药物配方为:曲马多800 mg+氟哌利多5 mg+09%生理盐水至100 ml。PCEA组:术毕经硬膜外导管单次注入0125%罗哌卡因5 ml,继之接镇痛泵。PCEA药物配方:1%罗哌卡因20 ml+吗啡10 mg+氟哌利多5 mg+09%生理盐水至100 ml。两组持续给药速度均为2 ml/h,单次PCA剂量05 ml,锁定时间15 min,术后定时进行镇痛镇静评分,观察有无呼吸抑制、循环抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡、尿潴留等不良反应。
1. 3 观察指标
1. 3.1 疼痛程度判定 用视觉模拟评分法(VAS法):0分为无痛,10分为最痛。<3分为优,3～5分为良,>5分为差。
1. 3.2 镇静评分 采用Ramsay评分法:1分为烦躁不安,无镇静作用。2分为安静合作,3分为嗜睡、对轻刺激有反应,4分为嗜睡 、对强刺激有反应,5分为嗜睡、对强刺激反应迟钝,6分为深睡、唤不醒。
1. 3.3 观察一般情况 观察有无呼吸抑制、循环抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡、尿潴留等不良反应。
14 统计分析
所测数据用均数±标准差(±s)表示,组间用t检验进行统计学处理,以P<005为差异显著。
2 结 果
2.1 两组病人的一般资料
两组患者的一般资料无显著差异(P>005)，见表1。表1 两组患者一般资料对照
2.2 镇痛效果
PCIA组的镇痛效果明显低于PCEA组,见表2。表2 两组镇痛效果判定(VAS评分)
2.3 镇静程度比较
PCIA组的镇静效果优于PCEA组,见表3。表3 两组镇静程度比较
2.4 不良反应情况
PCEA组恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留发生率高于PCIA组;但头晕嗜睡发生率低于PCIA。见表4。表4 两组不良反应情况对比
3 讨 论
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应,可产生一系列的病理生理改变,例如机体自主神经系统的影响,使心率加快,呼吸急促,血压上升。精神方面的改变导致烦躁不安,忧郁,继之影响到消化系统功能,体力恢复等。因此,术后镇痛越来越受到人们的关注[1]。术后镇痛时,人们提倡平衡镇痛,即指不同药理类型的镇痛药物联合应用。目的在于减少阿片类药的副作用,同时维持足够的镇痛水平[2]。本实验采用低浓度局麻药罗哌卡因复合吗啡,其机理在于局麻药罗哌卡因阻滞感觉神经;吗啡的水溶性较高,硬膜外腔注射后一部分与脊髓后角胶状质中阿片受体结合,发挥局部镇痛作用;两者协同产生较好脊髓水平的镇痛作用。而另一部分吗啡经硬膜外腔血液循环吸收,通过血脑脊液屏障而产生中枢镇痛和镇静作用。因此,小剂量的吗啡与低浓度局麻药复合液在硬膜外应用,镇痛效果显著,同时能改善患者的情绪。而曲马多是可待因的合成类药物,其镇痛效价仅为吗啡的1/10。主要通过以下两条途径发挥其中枢镇痛作用:一是通过与中枢阿片受体的亲和力产生镇痛作用;二是通过抑制脑内去甲肾上腺素和5羟色胺的吸收而增强下行抑制系统的镇痛作用。去甲肾上腺素和5羟色胺作为与疼痛相关的神经递质,是下行性抑制系统的重要组成部分[3]。尽管曲马多在单一途径中的镇痛作用较弱,但两条途径在体内的协同作用可产生良好的镇痛效果,而副作用不增加,因其与阿片受体亲和力较弱,虽有恶心呕吐,加上一定量的氟哌利多可减轻。PCIA组与PCEA组相比,PCEA组镇痛效果优于PCIA组,PCIA组有3例VAS>5分,可能下肢术后由于患肢的肿胀、肌筋膜的紧张、骨间的摩擦、骨膜的刺激等都是造成术后疼痛的因素,手术后常给予外固定和加压包扎也是增加疼痛的另一重要因素。另外,关节囊和骨膜部位的神经分布也相当丰富,并极为敏感。因此术后疼痛比较厉害,而且持续时间较长。PCEA时局麻药阻滞感觉神经,并节段性地阻滞了交感神经的传出纤维,使相应的阻滞区域血管扩张[4],故使下肢血管扩张,有利于血液循环和伤口的愈合,同时减少术后血栓和脂肪栓塞等并发症。故PCEA较PCIA更适于下肢手术的镇痛。PCEA时,如有恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留发生时,术后需导尿及对症处理。
[参考文献]
[1] 王忠懋.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,1998： 1444-1456.
[2] Bonnet E,Vesinet C. How can we improve the efficacy of morphine analgesia without increasing adverse effects[J]? Can Anaesthssiol,1994,42(2):191-194.
[3] Frink MC,Hennies HH,Englberger W,et al.Influence of tramadol on neurotransmitter systems of the rat brain[J]. Arzneimittelforschung,1996,46(11):1029-1036.
[4] 李一亮,彭章龙.甲磺酸罗比卡因与盐酸罗比卡因用于硬膜外阻滞的效应比较[J].临床麻醉学杂志,2004,10(10):590-592
(江苏大学附属医院麻醉科, 江苏 镇江 212001)
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