胰腺囊腺肿瘤的影像诊断
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摘要：目的 进一步探讨胰腺囊腺肿瘤的影像学特征及临床应用价值。方法 分析经手术和病理证实的17例胰腺囊腺肿瘤的临床表现及影像学特征。结果 超声检查 17例，可以显示肿瘤大小、位置轮廓，可了解肿瘤囊壁厚度、回声及有无分隔情况；CT检查15例，增强后囊肿不强化，囊壁实性结节明显强化。上消化道钡餐造影(GI)13例，可见胃肠道受压移位；逆行胰胆管造影(ERCP)3例，见胰管受压移位。结论 超声和CT是诊断胰腺囊腺肿瘤的有效方法，二者结合可提高诊断率，GI和ERCP在鉴别诊断上有一定价值。
关键词：胰腺；囊腺肿瘤；影像诊断
胰腺囊腺肿瘤是一种不常见的、发生于胰腺导管上皮的恶性肿瘤，极易误诊为假性胰腺囊肿，至今世界文献仅报道了100余例\[1\]，而国内的报道至今罕见。本文报告经手术和病理证实的胰腺囊腺肿瘤17例，着重讨论影像学检查及其临床应用价值，以提高该病的认识水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1983年1月～2004年6月经病理证实的17例胰腺囊腺肿瘤，男4例，女13例，平均年龄45岁(13～70岁)，病程2～24个月。其中胰腺囊腺瘤6例，胰腺囊腺癌11例。临床表现：上腹疼痛14例，上腹部包块12例，上消化道出血3例，黄疸3例，其中1例10年前曾患急性胰腺炎，余均无胰腺炎症及外伤史，无胆道炎症和酗酒史。
1.2 影像学检查结果
1.2.1 腹部X线
8例， 3例示胃泡移位，4例胃腔明显充气扩张，2例见瘤体内条索样钙化灶；上消化道钡餐造影(GI)13例，2例末见异常，6例见胃体受压移位，但胃壁轮廓清，黏膜清晰规则，无受压迹像，2例食道静脉曲张像，诊断为胰腺占位病变6例，胃后壁癌2例，余无阳性发现2例，仅有描述而无诊断意见3例。
1.2.2 逆行胰胆管造影(ERCP)
3例，2例见胰管远端充盈，距开口3cm处可见偏心性狭窄阻塞；1例胰腺管受压向下弯曲移位，远端胰腺管扩张，胰管和囊肿不相通。均诊断为胰腺囊腺癌。
1.2.3 CT扫描
15例，肿块位于胰头6例，胰体4例，胰尾2例，均为囊性水密度影，包膜完整，囊壁不规则增厚或乳头状突出11例，1例见囊内有条索状钙化灶，后病理证实囊腺瘤。3例误诊为胃潴留。
1.2.4 超声检查
17例，15例发现上腹或左上腹包块，6例囊腺瘤中1例呈囊性；3例内有分隔，囊壁厚薄不均；其中1例壁内有增强光点伴声影考虑为钙化，2例见囊内乳头样突起；11例囊腺癌中5例表现为混合性，内以液性为主，相间有不均质光点反射；3例表现为多房状或囊实相间；2例囊内见条带状分隔，3例囊壁见乳头状物向囊内突出，2例呈实性低回声向表面呈局限性隆起。超声诊断：胰腺混合性肿块5例，胰腺囊腺瘤3例，假性胰腺囊肿3例，胰体尾部实性占位4例，胰腺囊腺癌2例。
1.3 手术探查情况
肿块部位：胰头部4例，胰体尾部13例，肿瘤整块切除9例，7例因与周围组织粘连严重，术中出血多，仅行活检及外引流术。术中见伴肝、十二指肠韧带淋巴结肿大2例，伴肝转移3例。肿瘤最大体积20cm×18cm×16cm，最小体积4cm×3cm×4cm。病理结果：胰腺囊腺瘤6例，囊腺癌11例。
2 讨 论
胰腺囊腺性病变病理特点为囊实性病变，即在封闭的囊性病变中可见囊壁不均匀增厚和实质性赘生物；囊腔或有多房性分隔，其内充满了浆液性或粘液物质。胰腺囊性实性瘤，亦称乳头状、囊性肿瘤，为囊性实性区域混合存在，其实性区域可有假乳头形成，常因坏死出现囊性区域,但并非真囊\[1\]。本组除1例假性囊肿外，余均具备囊实性病变的特点。
胰腺囊腺瘤和囊腺癌属增生性囊肿,这两者临床均少见,据统计囊腺瘤约占胰腺非恶性囊肿的10%,而囊腺癌仅占胰腺原发恶性肿瘤的1%\[2\]。本组囊腺肿瘤占同期胰腺原发恶性肿瘤的3%。
胰腺囊性肿瘤多发于中年妇女，男女比例约为1∶4～8，本组男女比例为4∶13。临床表现主要为上腹部隐痛不适、腹部包块，偶有上消化道出血、黄疸(本组6例)。由于易与胰腺假性囊肿混淆，本组有7例在外院以囊肿处理，2例囊腺癌在外院行囊肿空肠吻合术，均经二次手术才确诊，足见对本病的诊断和鉴别诊断水平亟待提高。
影像学检查可显著提高诊断率。由于其好发于胰体尾，恶性度低，瘤体常较大，压迫胃体。腹部平片可见胃泡受压移位，瘤体内可有钙化灶。上消化道钡透可见胃体受压移位，少数病例因肿瘤压迫脾静脉致胰源性区域性门脉高压，食道钡透可见曲张的食道静脉像。但由于两者不能提供肿瘤具体情况，对诊断帮助不大。
超声能显示肿块来源、内部结构、分隔情况及赘生物，如中心有强回声伴声影则提示有钙化。本组资料显示，对于巨大肿瘤，超声往往定位困难，本组直径大于10cm的6例中有4例超声仅报告右上腹混合性包块，这可能与胰腺及其周围的特殊解剖关系有关，需仔细鉴别方能发现其囊性本质。本组5例超声显示混合性包块，其中4例为囊腺癌，说明肿物囊实相间，囊内见粗大条索状分隔或不规则实性肿物，囊壁有乳头状物向囊内突出，是囊腺癌的重要标志。
CT扫描在显示肿瘤大小、形态、位置和周围脏器的关系如有无浸润，及淋巴结转移等方面优于超声。而在显示囊壁乳头状增生、囊内分隔、囊内容物等方面则不如超声。Rilinger等\[3\]认为，囊壁钙化是囊腺瘤发生恶变的标志。Warshaw\[4\]报告67例胰腺囊性病变中，7例有钙化者均经病理证实为囊腺癌。而本组11例囊腺癌无1例囊壁有钙化，相反，6例囊腺瘤中却有2例钙化，总结本组资料显示说明，囊壁增厚或厚薄不均，内有乳头状增生或见不规则实质性肿物、囊肿周围有浸润征象等都预示囊腺癌的可能。
一般认为，ERCP检查对本病诊断价值不大。Warshaw\[4\]报道50%的胰腺囊腺癌，胰管造影显示正常。本组3例ERCP见胰管受压移位，但无特异性，不能提供确切诊断。
胰腺囊腺肿瘤在临床影像学上虽有其一定的特征，但和假性胰腺囊肿、胰腺癌、胰腺结核、无功能胰导细胞瘤或胃后壁肉瘤的坏死囊变极易混淆\[5\]，对非典型病例仅靠一种影像学方法诊断是困难的。综上所述，我们认为超声和CT扫描相结合无疑为胰腺囊腺肿瘤早期诊断的措施，但要定性诊断尚嫌不足。超声引导下针刺活检对肿瘤的术前分类有一定帮助，但由于胰腺囊腺肿瘤的良性区、恶性区、中间过渡区、上皮脱落区同时存在于瘤体内，此法有待临床进一步验证和完善。上消化道钡透和ERCP检查在鉴别诊断上有一定价值。
参考文献：
[1\]刘彤华. 诊断病理学 \[M\]. 第一版，北京：人民卫生出版社, 1994. 284-293.
[2\]华积德，闻兆章. 胰腺囊腺瘤及囊腺癌6例诊断报道 \[J\]. 实用外科杂志, 1988, 8(3):121-122.
[3\]Rilinger N, Bernhard B, Haberle HJ, et al. 余亚红译. 胰腺囊腺瘤的CT鉴别诊断 \[J\]. 放射学实践, 1995, 10(2):66-68.
[4\]Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients \[J\]. Ann Surg, 1990, 212(4):432-443.
[5\]胡荣剑，张雯，王妍焱，等. 几种似胰腺囊腺瘤病变的CT误诊分析 \[J\]. 中国医学影像技术, 2001, 17(2):114-115.
作者简介：马家莲(1949)，女(回族)，主任医师.
(西安交通大学第一医院超声波室，陕西西安710061)
(编辑胡爱玲)
收稿日期：20050307
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