254例糖尿病患者的死因分析
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作者简介：王丽萍(1975),女(汉族),硕士，住院医师
摘要：目的 分析糖尿病(DM)死亡原因，为防治提供依据。方法 回顾性分析西安交通大学医学院第一、二附属医院自1991年1月1日至2003年12月31日期间住院的DM死亡病例。结果 13年两院DM死亡254例，占住院总死亡人数3.2%；死因依次为：慢性并发症42.5%(心脑血管病28.3%，肾病14.2%)，肿瘤20.1%，感染11.4%，急性并发症6.7%，肝硬化6.3%；慢性并发症死因中合并高血压66.7%(72/108)。结论 慢性并发症已成为DM的主要死因，其中心脑血管病变是最重要的，高血压是增加其死亡率的主要危险因素。因此，严格控制血糖和血压，对降低DM心脑血管病变的病死率有重要意义。
关键词： 糖尿病；死亡原因；住院病人
Study of death cause of the 254 patients with diabetesWang Liping, Zhu Jiang, Xu Jing, Men Min, Zhu Benzhang
(1. Department of Endocrinology, Xian Central Hospital, Xian 710003;
2. Department of Cardiosurgery, Third Hospital of Shannxi Provincial Peoples Hospital, Xian 710061;
3. Department of Endocrinology, the Second Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061;
4. Department of Endocrinology, the First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)
ABSTRACT: Objective To understand causes of death of diabetic inpatients and provide evidence for diabetic prevention and control. Methods Analysis of the death causes was carried out in the dead cases of diabetic inpatients in the First and Second Affiliated Hospital of Medical School, Xian Jiaotong University from 1991 to 2003. Results Numbers of dead diabetic inpatients of the two hospitals were 254, which accounted for 3.2% of the total dead inpatients; the main death causes of diabetic inpatients were diabetic chronic complications, taking up to 42.5% of all the causes (28.3% of cerebrocardiovascular and 14.2% of diabetic renalfailure), tumor(20.1%), infection(11.4%), acute complications(6.7%) amd hepaticcirrhosis(6.3%); in vascular complications, 72 cases with hypertension(66.7%). Conclusion The chronic complications have been the main death cause of diabetes, and cerebrocardiovascular diseases are most important death cause; Hypertension is the main risk factor which increases the mortality of diabetic vascular diseases. Therefore, strict control of both blood sugar and blood pressure is very important in decreasing the mortality of diabetic cerebrocardiovascular diseases.
KEY WORDS: diabetic mellitus; cause of death; inpatients
随着生活方式的变化及人口老龄化的进程，糖尿病(diabetic mellitus, DM)患病率逐年上升。为探讨DM患者主要死亡原因和特点，我们回顾分析了西安交通大学第一、二附属医院1991年至2003年间住院的DM死亡病例254例，报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 254例均符合1997年WHO的DM诊断及分型标准，均有明确的DM病史，或为本次住院新诊断的DM病人。平均年龄(64.6±11.1)岁(25-101岁)；平均病程7.7±7.5年(6H-36年)；男性168例，占66.1%，女性86例，占33.9%；T1DM 6例，占2.4%，T2DM 245例，占96.4%，其他类型DM 3例(胰腺癌致胰源性DM 1例，糖皮质激素致药物性DM 2例)，占1.2%。
1.2 方法 根据ICD诊断，利用住院患者电脑化管理数据库进行检索，确定并调阅所有DM死亡病历，死亡诊断除2例尸检者参照病理诊断外，其余主要根据临床综合诊断，根据直接导致死亡的原发疾病进行确定。若同时存在两种以上致死因素，则按国际疾病分类ICD9中主要诊断原则选择死亡原因。各死因诊断依据均符合国内现有的诊断标准。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行分析，计量结果以±s表示。方法包括：方差分析，t检验，χ2检验，显著性水准为0.05。
2 结 果
2.1 一般情况 13年两院住院总死亡人数7853，其中DM 254人，占3.2%；各年份DM死亡人数构成比无显著性差异(χ2=17.076，P>0.05，表1)。表1 各年份DM死亡人数构成比(略)
2.2 死因排序及相关数据分析 依次为：慢性并发症42.5%(心脑血管病占28.3%，DN占14.2%)，肿瘤20.1%，感染11.4%，急性并发症6.7%，肝硬化6.3%；主要死因的平均年龄无显著性差异(F=1.627，P>0.05)；DN平均病程(14.5±9.1)年，较心脑血管病长，有显著性差异(F=7.746，P<0.05)；急 性并发症入院平均血糖最高(29.6±16.9)mmol/L，较其他有显著性差异(F= 24.434，P<0.05)，DN入院平均血糖(7.8±3.8)mmol/L，较心脑血管病低，有显著性差异(F=5.103，P<0.05)；死因构成比性别均无显著性差异(P>0.05，χ2值分别为0.148、0.161、1.759、0.059，表2)。表2 主要死因顺位及一般情况的比较(略)
2.3 主要死因年龄段、年段、病程段的比较 年龄60岁以上190例，占74.8%，其中死于慢性并发症91例，占47.9%，明显高于60岁以下年龄段，有显著性差异(χ2=8.914，P<0.05)，肝硬化死因构成比60岁以下组中高于60岁以上组，有显著性差异(χ2=8.736，P<0.05)，其他死因均无显著性差异(P>0.05，χ2值分别为0.172，0.099，2.241)；急性并发症死因构成比随年段呈下降趋势，且在各年段间有显著性差异(χ2=13.224，P<0.05)；病程10年以内的患者共计157例，占死亡总数的61.8%，DN死因构成比随病程的增加呈上升趋势，且在病程段中有显著性差异(χ2=29.157，P<0.05，表3)。表3 主要死因间年龄段、年段、病程段的比较(略)
2.4 合并症所占的比例 254例死亡病例中合并高血压113例(44.5%)，其中血管并发症死因108例中，合并高血压72例，占66.7%(表4)。表4 慢性并发症死因中合并症情况所占的比例(略)
3 讨 论
本组资料显示13年中住院DM死亡人数占两院住院总死亡人数的3.2%。由于住院病人大多数仅查空腹血糖而未做糖耐量试验，不可避免会有部分DM病人被漏诊，所以实际DM死亡人数可能还要多。因此，今后有必要开展更大规模的流行病学调查，以便全面地了解DM患者总体人群死因状况；各年份DM住院死亡人数构成比间虽无显著性差异(P>0.05)，但近6年DM住院人数及死亡人数明显增加，某种程度上也反映了我省DM患病率增加，以及人们对DM的认识加深。
60-70年代DM主要死因为急性并发症和感染，随着生活方式的改变、人口老龄化以及胰岛素及抗生素合理、广泛应用，DM慢性并发症所致的心脑肾等血管疾病已成为主要死因。Joslin Clinic统计的4290例DM死因中，血管并发症占75.6 %(肾病7.0%，缺血性心脏病54.5%，脑血管病变11.1%，其他3%)。日本学者Sakamoto对9734例DM死因的回顾性分析示血管并发症占41.5 %(肾病12.8%，缺血性心脏病12.3%，脑血管病变16.4%)，肿瘤占25.3%，高血糖引起的昏迷只占4.1%。国内杨华章等报道248例DM主要死因中心脑肾血管并发症占56.8%，其次为肿瘤和感染。本组资料死因前三位为：DM血管病变42.5%(心脑血管病28.3%，肾病14.2%)，肿瘤20.1%，感染11.4%，而DM急性并发症仅占6.7%，与日本及国内一些报道相似。
DN平均病程(14.5±9.1)年，较心脑血管病长(P<0.05)，特别是脑血管病变组为(6.6±6.2)年，分析有以下因素：①DM大血管病变在DM前期甚至更早就已经出现。②DM病人中发生大血管病变者往往年龄较小(较早发病)、发展过程较快、病情较重、病死率高。
DN平均入院血糖(7.8±3.8)mmol/L，较心脑血管病低(P<0.05)，分析原因：①可能与DN晚期导致胰岛素及其他降糖药物代谢和排泄障碍有关。因此，DN晚期的患者如果不减少用药量易导致低血糖的发生。在临床甚至可以看到：有些DN晚期的患者在未使用降糖药的情况下经常会发生自发性的低血糖。本组资料因DN死亡的36例中有5例发生严重而顽固低血糖，最低为1.5mmol/L；②DN一般在内分泌(或糖尿病)专科就诊，而DM的心脑血管病多在非内分泌(非糖尿病)专科就诊，内分泌(或糖尿病)专科的血糖控制达标率高于非专科。DM死亡病例中以老年患者为主，60岁以上190例，占74.8%，其中死于慢性并发症91例，占47.9%，明显高于60岁以下年龄段，具有显著性差异(P<0.05)。分析：①传染病和婴儿死亡率的显著下降，以及人口平均寿命的延长，一些慢性非传染性疾病如恶性肿瘤、心脑血管病、DM等发病率逐渐升高；②T2DM占DM人群90%以上，其发生随年龄增长，美国65-74岁人群患病率达17%，目前我国T2DM高发年龄在50岁以上，60岁以上患病率达10%；③T2DM是一种终身性疾病，多伴有肥胖、血脂异常及高血压，易并发心脏、血管、肾脏等病变。
肝硬化死因构成比在60岁以下组中高于60岁以上组，且有显著性差异(P<0.05)。回顾性分析本组病例：16例中11例为肝硬化并DM。我国是病毒性肝炎高发区，其发病年龄青壮年居多，且肝硬化发病高峰在35-48岁，因而不难理解了。
DM病程越长并不意味着死亡率越高。本组资料中主要集中在病程10年以内，共计157例，占死亡总数的61.8%，10年的病程是否为DM患者死亡的一个分界点?是否在10年内，由于高血糖的影响导致机体各脏器功能的明显损害而加速死亡的问题有待进一步的研究。DN死因构成比随病程的增加呈上升趋势，且在不同病程段中有显著性差异(P<0.05)，分析其原因是由于DN患病率与病程关系密切。本组病程20年以上死亡31例，其中DN13例，占此病程段死因41.9%。而肿瘤死因构成比随病程的延长呈下降趋势，且在不同病程段中有显著性差异(P<0.05)。分析此组病例发现病程10年以内45例，占肿瘤死因51例的88.2%，仅6例是在DM病史10年以上合并肿瘤，再结合肿瘤自身的自然病程，我们认为随病程的延长，肿瘤死因构成比自然呈下降趋势。
在合并慢性并发症死亡的108例中，合并高血压者72例，占66.7%。国外多个大样本前瞻性研究己证实，高血压是DM并发症的重要危险因素。因此，对DM的治疗，在严格控制血糖的同时，早期控制血压对防治DM并发症和降低病死率有重要意义。DM、高血压、高血脂、吸烟等危险因素的聚集与心血管疾病死亡有显著的关联。曾平等报道除了年龄和遗传等不可干预的因素外，肥胖、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白C(低HDLC )，均是DM死亡的危险因素。有一个危险因素者心血管疾病患病率为2.5%，有4个或更多危险因素者患病率为14.9%。本组资料由于病例的特殊性，一些危险因素如：BMI，血脂等数据资料不全，故仅对血压和吸烟进行分析。心血管病死因构成比随危险因素增加而增加，即存在1个心血管危险因素时占23.0%，2个时占52.4%。因此，通过运动、饮食结构的调整及药物，极大限度的减少这些危险因素是很有必要的。
参考文献：
[1]Sakamoto N, Hotta N, Kakuta H, et al. The features of causes of death in Japanese diabetics during the period 1971-1980 . Tohoku J Exp Med, 1983, 141(Suppl): 631638.
[2]杨华章,赵淑媛,邝建,等. 老年糖尿病住院患者病死率及死因分析 . 中华老年医学杂志, 2001,20(3):194196.
[3]钟学礼,朱禧星. 临床糖尿病学 . 上海:上海科学技术出版社,1991:8388.
[4]朱旅云.老年糖尿病197例死因分析 . 实用老年学, 2002,16(4):204205.
[5]曾平,李淑葵,扬宏云,等. 老年2型糖尿病的危险因素分析 . 中华老年医学, 2003,22(1):3739.
(1. 西安市中心医院内分泌科，陕西西安 710003；
2. 陕西省第三人民医院胸外科，陕西西安 710061；
3. 西安交通大学第二附属医院内分泌科，陕西西安 710004；
4. 西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科，陕西西安 710061)
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