【摘要】目的 分析护理文书书写存在的问题，查找原因，提出改进措施，从而提高护理文书质量。方法 从住院病历中随机抽取出院病历180份，由护理质控组对护理文书书写进行质量评价。结果 护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、专科情况记录不到位、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当，健康指导缺乏。结论 加大护理文书书写的检查与管理力度，提高护士的专业素养，强化法律知识、病历书写知识、专业知识的的培训，规范护理文书的书写。

    【关键词】护理文书；存在问题；分析与改进

    【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)04-0291-02

    护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 从我科2013年6月—12月出院病历中抽取180份病历 ......