胃肝样腺癌诊治1例报告并文献复习
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)04-0296-01
胃肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS) 是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌，在肿瘤组织中可检测出甲胎蛋白(AFP)增高。 临床以老年男性病人多见，血清 AFP 可不同程度升高，肝和淋巴结转移率高，预后较普通胃癌差为特点。HAS 较少见，文献报道其占胃癌的 1.3%～15.0%。 至今此病的临床和病理特点尚未完全被人们所认识， 本文就临床所见的 1 例胃肝样腺癌及国内外文献资料一并分析，旨在加深临床对 HAS 这一少见病变的认识，提高诊治水平。
1.病例资料
患者，男性，73岁。因‘上腹部胀痛3天，伴黑便、呕血各一次’入院。数年前有胆囊切除术病史。胃镜见：胃体后壁见巨大溃疡，病变约4.5X5.0cm，考虑为胃体恶性溃疡。胃镜病检报告胃体腺癌。腹部CT：胃壁局部增厚，胃小弯侧淋巴结增多；胆总管增宽，内径约1.5cm；肝右后叶见大小约1.0cmX0.6cm圆形低密度影，边界尚清，考虑为肝囊肿。实验室检查：术前3次查AFP结果分别为2845.0μg/L、3356μg/L及2205μg/L(正常<13.4μg/L)；CA199 44.2U/L(正常<37.0U/L)；其余血，尿常规，肝肾功能电解质，血糖等检查基本正常。临床确诊为胃癌。但是在手术前无法解释AFP升高的因由，以及胆总管扩张的原因。
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在全麻插管下拟行根治性全胃切除术，术中见病灶位于胃体后壁，如胃镜所示，在剥离胰腺上的被膜以及游离十二指肠上部后，发现胰腺胰头部分可触及1.0cm左右大小的结节，怀疑胰腺受到侵犯，于是改行胰十二指肠切除术，胰头部分切除，将空肠残端与胰体断端行包埋式吻合，再将胆总管与空肠行端侧吻合，并放置T型管作支撑行外引流，然后行空肠和食管下段端侧吻合，最后行布朗式吻合。
术后病检报告：胃肝样腺癌浸及胃壁全层伴小弯侧淋巴结(5/14枚)癌转移，大弯侧淋巴结(13枚)，胰周淋巴结(2枚)及送检脂肪组织淋巴结(4枚)切片未见癌转移，胃手术两断端切缘、胰腺、胆总管断端切片中未见癌累及。
术后两次分别于术后第一天和第七天复查AFP为716.7μg/L和322.2μg/L。
2.复习与讨论
一 HAS的临床特点：
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1、HAS 多见于中老年人，男、女发病比例约为 2.32：1，平均发病年龄为 63.5 岁；其好发于胃窦部，占 60.2%，其次为胃底及贲门。 HAS 以浸润溃疡型为主，临床症状多无特异性，以上腹部隐痛不适、腹胀或黑便等消化道症状为主，发现时多已属中晚期。 病理多为低分化腺癌，恶性程度高，有明显的侵袭性，预后很差。本例患者年龄73岁，为浸润溃疡型。
2、AFP 高表达是肝样腺癌的一个特征性表现 ，约有 70%―80%的 HAS 病人血清 AFP 升高 ，其高低与分化程度有关 。部分血清 AFP 在正常水平者说明肿瘤分化程度较低。手术切除的胃原发癌灶肝样分化区的免疫组化 AFP 呈强阳性 ，而同期切除的肝转移灶 AFP 免疫组化呈阴性 ，且术后短期内(1- 2 个月) 血清 AFP 降至正常 ，证实血清中升高的 AFP 由胃癌中肝样分化细胞产生 。动态检测血清 AFP 的变化可评价治疗的效果及预测其复发，若术后 AFP 正常后又复上升者 ，应考虑肿瘤复发或转移。HAS 中 42.9%伴有癌胚抗原 CEA 升高，故血清 CEA 和 AFP 同时升高要警惕HAS可能。本例患者术前有明显的AFP高表达，术后短期AFP指标也逐步而且明显的下降。并且病检也证实确实为HAS。
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3、HAS 的另一显著特点是易产生肝转移和淋巴结转移。有报道 90%的 HAS 术中探查已有肝和淋巴结转移，其他常见的转移部位有肺和胰腺 。本例患者没有发现明显的肝转移，但是有淋巴结的转移。
二 HAS的诊断依据：
HAS 是以其病理形态学特征为诊断依据 。总结 HAS 诊断标准应有以下几点 ：① 胃部肿瘤为原发性，由具有肝细胞肝癌分化特点和腺癌分化特征的两种类型病变区域组成 ，交界处可见两种组织细胞间的相互移行 ；② 免疫组化在瘤细胞内可检测到 AFP、 α1-AAT 和 α1-ACT ；③ 排除原发性肝癌的存在或能证实肝脏的结节性病变为来自胃肝样腺癌的转移病灶。
本例患者基本符合HAS的3个诊断依据，但是在术前并未下明确的HAS的诊断，而只是下了个胃癌的诊断。而术后病检结果才明确该病例是HAS，所以术前明确诊断比较困难，主要依靠术后病理学检查来证实。
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三 HAS的治疗和预后：
文献报道，胃癌根治术是 HAS 的首选治疗方法。 如术中冷冻病理检查发现肝样分化癌细胞 ，则应积极切除原发病灶 ，并尽可能行肝转移灶切除及周围淋巴结清扫 。对肝脏广泛转移而胃部病变尚能切除者可行姑息性胃切除术 ，同时对肝脏转移灶试用肝动脉插管化疗 ，皮下埋植化疗泵或行肝动脉栓塞治疗等 。手术前后血清 AFP 变化与预后密切相关，应予以密切观察 。因 HAS 病人就诊时多已属中晚期 ，常伴多发脏器转移 ，故手术根治率低 。除了手术外，化疗和放疗在HAS中的作用因为病例少而报道很少，都不是很明确，有待进一步的研究证实。
文献报道 HAS 的预后很差 平均生存期仅 10―18 个月，1 年 3 年及 5 年生存率分别为 37.5% 12.5%及 8.3% 。
3.总结
HAS应为胃腺癌的一个亚型 ，但其生物学行为又不同于一般类型的胃癌 ，是一种恶性程度更高、 浸润性更强、 预后更差的特殊胃癌。
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参考文献：
[1]石凤娟， 李祥周， 张佃乾，等. 胃肝样与非肝样腺癌的临床对比研究 .新消化病学杂志，1997 ，5 (11) ：707-708.
[2]宋惠芳， 李素琴，杨毅，等.胃肝样腺癌的病理研究. 中华肿瘤杂志，1995 ，17 (1) ：56-58.
[3]王孝廉. 胃的肝样腺癌 .中华肿瘤杂志，1988 ，10 (6) ：455-456
[4] 李祥周. 产生AFP的肝样肿瘤.临床与实验病理学杂志，1996，12·79-81
[5] 庞家宝. 甲胎蛋白诊断原发性肝癌的局限性，中国误诊学杂志，2006.6：875-876, 百拇医药(阳瑾)
胃肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS) 是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌，在肿瘤组织中可检测出甲胎蛋白(AFP)增高。 临床以老年男性病人多见，血清 AFP 可不同程度升高，肝和淋巴结转移率高，预后较普通胃癌差为特点。HAS 较少见，文献报道其占胃癌的 1.3%～15.0%。 至今此病的临床和病理特点尚未完全被人们所认识， 本文就临床所见的 1 例胃肝样腺癌及国内外文献资料一并分析，旨在加深临床对 HAS 这一少见病变的认识，提高诊治水平。
1.病例资料
患者，男性，73岁。因‘上腹部胀痛3天，伴黑便、呕血各一次’入院。数年前有胆囊切除术病史。胃镜见：胃体后壁见巨大溃疡，病变约4.5X5.0cm，考虑为胃体恶性溃疡。胃镜病检报告胃体腺癌。腹部CT：胃壁局部增厚，胃小弯侧淋巴结增多；胆总管增宽，内径约1.5cm；肝右后叶见大小约1.0cmX0.6cm圆形低密度影，边界尚清，考虑为肝囊肿。实验室检查：术前3次查AFP结果分别为2845.0μg/L、3356μg/L及2205μg/L(正常<13.4μg/L)；CA199 44.2U/L(正常<37.0U/L)；其余血，尿常规，肝肾功能电解质，血糖等检查基本正常。临床确诊为胃癌。但是在手术前无法解释AFP升高的因由，以及胆总管扩张的原因。
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在全麻插管下拟行根治性全胃切除术，术中见病灶位于胃体后壁，如胃镜所示，在剥离胰腺上的被膜以及游离十二指肠上部后，发现胰腺胰头部分可触及1.0cm左右大小的结节，怀疑胰腺受到侵犯，于是改行胰十二指肠切除术，胰头部分切除，将空肠残端与胰体断端行包埋式吻合，再将胆总管与空肠行端侧吻合，并放置T型管作支撑行外引流，然后行空肠和食管下段端侧吻合，最后行布朗式吻合。
术后病检报告：胃肝样腺癌浸及胃壁全层伴小弯侧淋巴结(5/14枚)癌转移，大弯侧淋巴结(13枚)，胰周淋巴结(2枚)及送检脂肪组织淋巴结(4枚)切片未见癌转移，胃手术两断端切缘、胰腺、胆总管断端切片中未见癌累及。
术后两次分别于术后第一天和第七天复查AFP为716.7μg/L和322.2μg/L。
2.复习与讨论
一 HAS的临床特点：
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1、HAS 多见于中老年人，男、女发病比例约为 2.32：1，平均发病年龄为 63.5 岁；其好发于胃窦部，占 60.2%，其次为胃底及贲门。 HAS 以浸润溃疡型为主，临床症状多无特异性，以上腹部隐痛不适、腹胀或黑便等消化道症状为主，发现时多已属中晚期。 病理多为低分化腺癌，恶性程度高，有明显的侵袭性，预后很差。本例患者年龄73岁，为浸润溃疡型。
2、AFP 高表达是肝样腺癌的一个特征性表现 ，约有 70%―80%的 HAS 病人血清 AFP 升高 ，其高低与分化程度有关 。部分血清 AFP 在正常水平者说明肿瘤分化程度较低。手术切除的胃原发癌灶肝样分化区的免疫组化 AFP 呈强阳性 ，而同期切除的肝转移灶 AFP 免疫组化呈阴性 ，且术后短期内(1- 2 个月) 血清 AFP 降至正常 ，证实血清中升高的 AFP 由胃癌中肝样分化细胞产生 。动态检测血清 AFP 的变化可评价治疗的效果及预测其复发，若术后 AFP 正常后又复上升者 ，应考虑肿瘤复发或转移。HAS 中 42.9%伴有癌胚抗原 CEA 升高，故血清 CEA 和 AFP 同时升高要警惕HAS可能。本例患者术前有明显的AFP高表达，术后短期AFP指标也逐步而且明显的下降。并且病检也证实确实为HAS。
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3、HAS 的另一显著特点是易产生肝转移和淋巴结转移。有报道 90%的 HAS 术中探查已有肝和淋巴结转移，其他常见的转移部位有肺和胰腺 。本例患者没有发现明显的肝转移，但是有淋巴结的转移。
二 HAS的诊断依据：
HAS 是以其病理形态学特征为诊断依据 。总结 HAS 诊断标准应有以下几点 ：① 胃部肿瘤为原发性，由具有肝细胞肝癌分化特点和腺癌分化特征的两种类型病变区域组成 ，交界处可见两种组织细胞间的相互移行 ；② 免疫组化在瘤细胞内可检测到 AFP、 α1-AAT 和 α1-ACT ；③ 排除原发性肝癌的存在或能证实肝脏的结节性病变为来自胃肝样腺癌的转移病灶。
本例患者基本符合HAS的3个诊断依据，但是在术前并未下明确的HAS的诊断，而只是下了个胃癌的诊断。而术后病检结果才明确该病例是HAS，所以术前明确诊断比较困难，主要依靠术后病理学检查来证实。
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三 HAS的治疗和预后：
文献报道，胃癌根治术是 HAS 的首选治疗方法。 如术中冷冻病理检查发现肝样分化癌细胞 ，则应积极切除原发病灶 ，并尽可能行肝转移灶切除及周围淋巴结清扫 。对肝脏广泛转移而胃部病变尚能切除者可行姑息性胃切除术 ，同时对肝脏转移灶试用肝动脉插管化疗 ，皮下埋植化疗泵或行肝动脉栓塞治疗等 。手术前后血清 AFP 变化与预后密切相关，应予以密切观察 。因 HAS 病人就诊时多已属中晚期 ，常伴多发脏器转移 ，故手术根治率低 。除了手术外，化疗和放疗在HAS中的作用因为病例少而报道很少，都不是很明确，有待进一步的研究证实。
文献报道 HAS 的预后很差 平均生存期仅 10―18 个月，1 年 3 年及 5 年生存率分别为 37.5% 12.5%及 8.3% 。
3.总结
HAS应为胃腺癌的一个亚型 ，但其生物学行为又不同于一般类型的胃癌 ，是一种恶性程度更高、 浸润性更强、 预后更差的特殊胃癌。
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参考文献：
[1]石凤娟， 李祥周， 张佃乾，等. 胃肝样与非肝样腺癌的临床对比研究 .新消化病学杂志，1997 ，5 (11) ：707-708.
[2]宋惠芳， 李素琴，杨毅，等.胃肝样腺癌的病理研究. 中华肿瘤杂志，1995 ，17 (1) ：56-58.
[3]王孝廉. 胃的肝样腺癌 .中华肿瘤杂志，1988 ，10 (6) ：455-456
[4] 李祥周. 产生AFP的肝样肿瘤.临床与实验病理学杂志，1996，12·79-81
[5] 庞家宝. 甲胎蛋白诊断原发性肝癌的局限性，中国误诊学杂志，2006.6：875-876, 百拇医药(阳瑾)