浅析肺炎球菌脑膜炎的临床表现与治疗
【摘要】 肺炎球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年患者为多，但成人亦不少见，本病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数病人继发于颅脑外伤或脑外科手术后，约20%的病例无原发病灶可寻。
【关键词】 肺炎球菌脑膜炎临床表现治疗
【中图分类号】R378.1+4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0030-011临床表现
肺炎球菌脑膜炎50%继发于肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在lOd以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间多在1个月以上。
本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85%发生意识障碍，表现为谵妄、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50%，主要累及动眼和面神经，滑车及展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。
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多次发作(数次至数10次)的复发性脑膜炎是本病特征之一，绝大多数由肺炎球菌引起，发作期间为数月或数年。反复发作的原因为：①脑脊液鼻漏；②先天性缺陷如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出)或后天性颅骨损伤；⑨脑膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻窦炎的存在；④儿童脾切除术后；⑤宿主免疫功能缺陷(如先天性免疫球蛋白缺乏症，应用免疫抑制剂等；⑥脑脊液极度黏稠，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效。
婴儿患者较多，通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、突然尖叫、双目发呆，惊厥远较成人为多，可成角弓反张。体检每可发现前囟饱满，但如有脱水则不明显。
2并发症
由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积浓，脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失语、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。
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3 实验室检查
周围血白细胞总数明显增高，>10X109/L 者占94%，其中半数>20x109/L，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，有时含块状物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少，晚期病例有蛋白细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜做小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。涂片找到革兰阳性双球菌的机会较多(可达87.6%)，培养常为阳性。
近年来，对流免疫电泳已应用于临床，肺炎球菌脑膜炎患者阳性率可达7g%；乳胶凝集试验的阳性率为80%，在治疗中仍有1/3-1/2阳性。肺炎球菌脑膜炎脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。
4诊断和鉴别诊断
凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季节发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑本病的可能。此外，本病应与脑膜炎球菌、流感杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等化脓性脑膜炎鉴别，如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。
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5 预后
本病的病死率高，一般在30%-60%之间，远高于流脑。凡有以下情况，如高龄、意识障碍、抽搐频繁、脑脊液白细胞数低于lOOx106/L等者，预后均差。
6治疗
6.1病原治疗应根据当地细菌药敏情况尽早选用抗生素治疗。早期治疗可减轻病情，减少并发症和降低病死率。然后根据治疗反应或细菌的药物敏感试验调整抗菌药物。
青霉素G是首选药物，剂量宜大，成人每日2000万U，小儿为20万-40万U/kg，分次静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人量可改为800万U/日，持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素G鞘内给药，可能导致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。
若对青霉素过敏，可选用头孢菌素，常选用头孢噻肟(cefotaxime)或头孢曲松(ceftriaxone)。前者6-lOg/d，后者2-4g/d。此二药脑脊液浓度高，抗菌活力强。亦可选用头孢唑肟(ceftizoxime)，6-lOg/d。对青霉素过敏者中，约有10%—20%可对头孢菌素发生交叉过敏，用药中应注意观察。有青霉素过敏休克史者，不宜用头孢菌素。其他可供选择的药物有红霉素1.6-2.9/d，静脉滴注。氯霉素1.5-2.Og/d静脉滴注。
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对于青霉素耐药菌所致的脑膜炎，不管耐药程度如何，均不用青霉素G。因青霉素G在脑脊液中不能达到对耐药菌的有效的浓度。脑脊液中抗菌药物浓度一般要达到该药最小杀菌浓度(MBC)的8倍时，才能迅速杀死脑脊液中的细菌。国外常用头孢噻肟，或头孢曲松分次静脉给药。用药中应注意观察病情及脑脊液变化，无效时应及时换药。万古霉素对耐药菌脑膜炎治疗有效，万古霉素可与利福平、头孢噻肟、头孢曲松联合应用。大剂量亚胺培南治疗脑膜炎有效，但易引起癫痫发作，故应用受限。同类药物美罗培南(meropenm)不引起癫痫，疗效可能更好，有待临床验证。
6.2其他措施化脓性脑膜炎时，应适当限制入液量，酌情应用脱水剂。常用20%甘露醇。严重颅内高压或有脑疝时联用呋塞米、地塞米松。细菌被抗菌药物杀死及溶解后，常引起脑膜炎症暂时加重。用地塞米松10-15mg/d，一般2-3d，可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。但激素可降低血脑屏障的通透性，减低脑脊液中抗菌药物浓度。此时，可用大剂量抗菌药物或用抗菌药物联合治疗。因脑积水致颅内高压者，可行脑室引流或腹腔转流。硬膜下积液可穿刺或手术排液。有脑脊液漏者，脑膜炎治愈后，可考虑外科手术修补。中耳炎、鼻窦炎等亦应根治。
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7 预防
1977年美国批准14价肺炎球菌菌苗用于临床，1983年23价菌苗包括23价中常见肺炎球菌血清型的荚膜多糖，各含25g。皮下或肌内注射后约2周可产生荚膜多糖抗体，对机体有保护作用。菌苗副反应轻微，常用于对肺炎球菌易感的人群，如慢性心、肺疾病，肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤，血液病，脾切除者和老年人等。注射后可使肺炎球菌感染发生率大大降低。
参考文献
[1]姚海梅脑膜炎的临床诊断 健康大视野 2010,3(8)：234
[2]岳晓英 脑膜炎的发病机制医药前沿2011,5(6)123
[3]张晓伟 董晓宇脑膜炎的临床表现 医学美学美容20123(2)：567, 百拇医药(杜耀军)
【关键词】 肺炎球菌脑膜炎临床表现治疗
【中图分类号】R378.1+4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0030-011临床表现
肺炎球菌脑膜炎50%继发于肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在lOd以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间多在1个月以上。
本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85%发生意识障碍，表现为谵妄、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50%，主要累及动眼和面神经，滑车及展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。
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多次发作(数次至数10次)的复发性脑膜炎是本病特征之一，绝大多数由肺炎球菌引起，发作期间为数月或数年。反复发作的原因为：①脑脊液鼻漏；②先天性缺陷如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出)或后天性颅骨损伤；⑨脑膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻窦炎的存在；④儿童脾切除术后；⑤宿主免疫功能缺陷(如先天性免疫球蛋白缺乏症，应用免疫抑制剂等；⑥脑脊液极度黏稠，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效。
婴儿患者较多，通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、突然尖叫、双目发呆，惊厥远较成人为多，可成角弓反张。体检每可发现前囟饱满，但如有脱水则不明显。
2并发症
由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积浓，脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失语、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。
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3 实验室检查
周围血白细胞总数明显增高，>10X109/L 者占94%，其中半数>20x109/L，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，有时含块状物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少，晚期病例有蛋白细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜做小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。涂片找到革兰阳性双球菌的机会较多(可达87.6%)，培养常为阳性。
近年来，对流免疫电泳已应用于临床，肺炎球菌脑膜炎患者阳性率可达7g%；乳胶凝集试验的阳性率为80%，在治疗中仍有1/3-1/2阳性。肺炎球菌脑膜炎脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。
4诊断和鉴别诊断
凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季节发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑本病的可能。此外，本病应与脑膜炎球菌、流感杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等化脓性脑膜炎鉴别，如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。
, http://www.100md.com
5 预后
本病的病死率高，一般在30%-60%之间，远高于流脑。凡有以下情况，如高龄、意识障碍、抽搐频繁、脑脊液白细胞数低于lOOx106/L等者，预后均差。
6治疗
6.1病原治疗应根据当地细菌药敏情况尽早选用抗生素治疗。早期治疗可减轻病情，减少并发症和降低病死率。然后根据治疗反应或细菌的药物敏感试验调整抗菌药物。
青霉素G是首选药物，剂量宜大，成人每日2000万U，小儿为20万-40万U/kg，分次静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人量可改为800万U/日，持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素G鞘内给药，可能导致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。
若对青霉素过敏，可选用头孢菌素，常选用头孢噻肟(cefotaxime)或头孢曲松(ceftriaxone)。前者6-lOg/d，后者2-4g/d。此二药脑脊液浓度高，抗菌活力强。亦可选用头孢唑肟(ceftizoxime)，6-lOg/d。对青霉素过敏者中，约有10%—20%可对头孢菌素发生交叉过敏，用药中应注意观察。有青霉素过敏休克史者，不宜用头孢菌素。其他可供选择的药物有红霉素1.6-2.9/d，静脉滴注。氯霉素1.5-2.Og/d静脉滴注。
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对于青霉素耐药菌所致的脑膜炎，不管耐药程度如何，均不用青霉素G。因青霉素G在脑脊液中不能达到对耐药菌的有效的浓度。脑脊液中抗菌药物浓度一般要达到该药最小杀菌浓度(MBC)的8倍时，才能迅速杀死脑脊液中的细菌。国外常用头孢噻肟，或头孢曲松分次静脉给药。用药中应注意观察病情及脑脊液变化，无效时应及时换药。万古霉素对耐药菌脑膜炎治疗有效，万古霉素可与利福平、头孢噻肟、头孢曲松联合应用。大剂量亚胺培南治疗脑膜炎有效，但易引起癫痫发作，故应用受限。同类药物美罗培南(meropenm)不引起癫痫，疗效可能更好，有待临床验证。
6.2其他措施化脓性脑膜炎时，应适当限制入液量，酌情应用脱水剂。常用20%甘露醇。严重颅内高压或有脑疝时联用呋塞米、地塞米松。细菌被抗菌药物杀死及溶解后，常引起脑膜炎症暂时加重。用地塞米松10-15mg/d，一般2-3d，可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。但激素可降低血脑屏障的通透性，减低脑脊液中抗菌药物浓度。此时，可用大剂量抗菌药物或用抗菌药物联合治疗。因脑积水致颅内高压者，可行脑室引流或腹腔转流。硬膜下积液可穿刺或手术排液。有脑脊液漏者，脑膜炎治愈后，可考虑外科手术修补。中耳炎、鼻窦炎等亦应根治。
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7 预防
1977年美国批准14价肺炎球菌菌苗用于临床，1983年23价菌苗包括23价中常见肺炎球菌血清型的荚膜多糖，各含25g。皮下或肌内注射后约2周可产生荚膜多糖抗体，对机体有保护作用。菌苗副反应轻微，常用于对肺炎球菌易感的人群，如慢性心、肺疾病，肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤，血液病，脾切除者和老年人等。注射后可使肺炎球菌感染发生率大大降低。
参考文献
[1]姚海梅脑膜炎的临床诊断 健康大视野 2010,3(8)：234
[2]岳晓英 脑膜炎的发病机制医药前沿2011,5(6)123
[3]张晓伟 董晓宇脑膜炎的临床表现 医学美学美容20123(2)：567, 百拇医药(杜耀军)