浅析外科治疗慢性结核性脓胸的方法及疗效
【摘要】目的 探索外科治疗慢性结核性脓胸的临床方法及疗效分析。方法 选取120例患者进行手术治疗慢性结核性脓胸，其中55例采用胸膜纤维板剥脱术，41例采用胸廓成形术，24例采用胸膜肺切除术。结果 全部病例脓腔、结核空洞被彻底清除，瘘口闭合，肺内结核病灶稳定，肺功能较治疗前有明显改善。结论 慢性结核性脓胸虽然采用内科保守治疗难以治愈，但采用外科手术治疗效果明显。
【关键词】慢性结核性脓胸； 外科手术
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0376-02
结核病发病率近年来明显回升，尤其是患慢性结核性脓胸亦逐渐增多，特别是经济相对落后地区。一般情况下，内科采取保守治疗方法的临床效果不理想，难以治愈。回顾性分析本院2002年3月至2009年9月采用外科手术治疗慢性结核性脓胸120例，治疗效果明显，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例中男70例，女50例，年龄16～72岁。病程5个月～12年，平均22个月。局限性脓胸87例，全脓胸33例；左侧脓胸40例，右侧脓胸80例。合并肺结核或既往有肺结核病史55例，合并支气管胸膜瘘20例，有结核性渗出性胸膜炎史94例。临床症状：胸痛61例，咳嗽34例，发热22例，气短65例。手术采用胸膜纤维板剥脱术65例，胸廓成形术41例，胸膜肺切除术14例。
1.2 手术方法 ①胸膜纤维板剥脱术：此术式可以在不改变胸廓的正常形态下，明显改善肺部通气功能。采用静脉复合麻醉，经胸脓腔正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔，反复清洗脓腔，清除脓腔内的积脓。刮除干酪坏死组织及肉芽组织，然后以干纱布反复擦拭数次，至纱布无脓性物为止。②胸廓成形术：胸廓成形术适用于病史短，合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘，不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例，这类患者只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。术前1个月开始抗结核药物治疗，完善各项化验检查及影像学检查，以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意对患者增加营养，纠正贫血及低蛋白血症，改善一般情况，并鼓励下床活动，注意呼吸功能锻炼，改善呼吸和循环功能。③胸膜肺切除术：慢性结核性脓胸同时合并广泛的肺组织病变者，如合并较大的干酪空洞、术前反复咯血、合并患侧支气管扩张等，其他手术不宜根治，应行胸膜肺切除术。术毕放置胸腔引流管，保持引流管通畅，术后加强营养及抗感染治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组120例患者均临床治愈，脓腔全部清灭，空洞消除，瘘口闭合，肺内结核病灶稳定，肺功能明显改善。
3 讨论
研究显示，近年来结核病发病率呈明显回升态势，伴随越来越多的耐药菌株，感染病灶越发难以控制，导致慢性结核性脓胸的患者人群增多。其感染途径主要有肺结核病灶破裂，结核性胸膜炎的积液继发感染，脊柱结核冷脓肿破溃，肋骨及胸骨结核延及胸腔，以及肺结核人工气胸术并发症等[1]。
结核性脓胸起病后7～10 d，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化，在4～6周时已可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板[2]。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动，使呼吸功能减退，应及时采取外科手术治疗，消灭脓腔及感染灶，提高患者的机体免疫力，增强肺通气换气功能，保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备，为了保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散，一般需要经过至少1个月的抗结核药物治疗，当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术，才能确保手术及术后的安全性。
, 百拇医药
胸膜纤维板剥脱术创伤小，不损害胸廓形态，能够有效的维持和改善肺通气和换气功能[3]。同时，手术式操作简便，有步骤地刮去坏死物，再用纱布仔细擦拭数次后进行脓腔内消毒，对器械要求不高。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的，胸膜板处理满意后，一般不会造成脓胸的复发。对于脓腔较大，胸膜与肺纤维粘连较紧密者，手术由于剥离面广泛，表面组织破坏严重，渗血较多，故应彻底止血，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻，脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。
胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，适用于病史短，合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘，不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大空洞，术前反复咯血，合并支气管扩张，胸廓改形术无效者，或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完整切除活动性病灶，缩短病程提高治愈率，术后胸廓畸形较轻，但操作相对艰难复杂，手术创伤大，出血多，术后并发症发生率及病死率较高，应严格掌握手术指征[4]。严重肺功能低下，体质虚弱，并伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者难以耐受此术式，不宜采用。胸膜肺切除术的手术创伤较大，术中广泛剥离形成的创面渗血严重，尤其对于合并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者，凝血机制较差，术中及术后容易发生持续活动性出血，因此术中一定要谨慎操作，严格止血，必要时予以输血。患者在术后一定时期内会出现肺功能减退，以及患者长期卧床引起肺内分泌物增多，故此时应当保持气道通畅，维护有效呼吸至关重要。
, 百拇医药
慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，应积极采用外科手术治疗。
参考文献：
[1] 孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学.人民卫生出版社，1991：303 304.
[2] 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993：335 335.
[3] 徐志全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志，2002，7(2)：10 11.
[4] 王家利，韩典慧，王晓明.38例单侧毁损肺的外科治疗.中国防痨杂志，2001，23(4)：233 234., 百拇医药(刘冬)
【关键词】慢性结核性脓胸； 外科手术
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0376-02
结核病发病率近年来明显回升，尤其是患慢性结核性脓胸亦逐渐增多，特别是经济相对落后地区。一般情况下，内科采取保守治疗方法的临床效果不理想，难以治愈。回顾性分析本院2002年3月至2009年9月采用外科手术治疗慢性结核性脓胸120例，治疗效果明显，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例中男70例，女50例，年龄16～72岁。病程5个月～12年，平均22个月。局限性脓胸87例，全脓胸33例；左侧脓胸40例，右侧脓胸80例。合并肺结核或既往有肺结核病史55例，合并支气管胸膜瘘20例，有结核性渗出性胸膜炎史94例。临床症状：胸痛61例，咳嗽34例，发热22例，气短65例。手术采用胸膜纤维板剥脱术65例，胸廓成形术41例，胸膜肺切除术14例。
1.2 手术方法 ①胸膜纤维板剥脱术：此术式可以在不改变胸廓的正常形态下，明显改善肺部通气功能。采用静脉复合麻醉，经胸脓腔正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔，反复清洗脓腔，清除脓腔内的积脓。刮除干酪坏死组织及肉芽组织，然后以干纱布反复擦拭数次，至纱布无脓性物为止。②胸廓成形术：胸廓成形术适用于病史短，合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘，不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例，这类患者只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。术前1个月开始抗结核药物治疗，完善各项化验检查及影像学检查，以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意对患者增加营养，纠正贫血及低蛋白血症，改善一般情况，并鼓励下床活动，注意呼吸功能锻炼，改善呼吸和循环功能。③胸膜肺切除术：慢性结核性脓胸同时合并广泛的肺组织病变者，如合并较大的干酪空洞、术前反复咯血、合并患侧支气管扩张等，其他手术不宜根治，应行胸膜肺切除术。术毕放置胸腔引流管，保持引流管通畅，术后加强营养及抗感染治疗。
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2 结果
本组120例患者均临床治愈，脓腔全部清灭，空洞消除，瘘口闭合，肺内结核病灶稳定，肺功能明显改善。
3 讨论
研究显示，近年来结核病发病率呈明显回升态势，伴随越来越多的耐药菌株，感染病灶越发难以控制，导致慢性结核性脓胸的患者人群增多。其感染途径主要有肺结核病灶破裂，结核性胸膜炎的积液继发感染，脊柱结核冷脓肿破溃，肋骨及胸骨结核延及胸腔，以及肺结核人工气胸术并发症等[1]。
结核性脓胸起病后7～10 d，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化，在4～6周时已可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板[2]。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动，使呼吸功能减退，应及时采取外科手术治疗，消灭脓腔及感染灶，提高患者的机体免疫力，增强肺通气换气功能，保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备，为了保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散，一般需要经过至少1个月的抗结核药物治疗，当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术，才能确保手术及术后的安全性。
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胸膜纤维板剥脱术创伤小，不损害胸廓形态，能够有效的维持和改善肺通气和换气功能[3]。同时，手术式操作简便，有步骤地刮去坏死物，再用纱布仔细擦拭数次后进行脓腔内消毒，对器械要求不高。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的，胸膜板处理满意后，一般不会造成脓胸的复发。对于脓腔较大，胸膜与肺纤维粘连较紧密者，手术由于剥离面广泛，表面组织破坏严重，渗血较多，故应彻底止血，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻，脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。
胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，适用于病史短，合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘，不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大空洞，术前反复咯血，合并支气管扩张，胸廓改形术无效者，或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完整切除活动性病灶，缩短病程提高治愈率，术后胸廓畸形较轻，但操作相对艰难复杂，手术创伤大，出血多，术后并发症发生率及病死率较高，应严格掌握手术指征[4]。严重肺功能低下，体质虚弱，并伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者难以耐受此术式，不宜采用。胸膜肺切除术的手术创伤较大，术中广泛剥离形成的创面渗血严重，尤其对于合并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者，凝血机制较差，术中及术后容易发生持续活动性出血，因此术中一定要谨慎操作，严格止血，必要时予以输血。患者在术后一定时期内会出现肺功能减退，以及患者长期卧床引起肺内分泌物增多，故此时应当保持气道通畅，维护有效呼吸至关重要。
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慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，应积极采用外科手术治疗。
参考文献：
[1] 孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学.人民卫生出版社，1991：303 304.
[2] 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993：335 335.
[3] 徐志全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志，2002，7(2)：10 11.
[4] 王家利，韩典慧，王晓明.38例单侧毁损肺的外科治疗.中国防痨杂志，2001，23(4)：233 234., 百拇医药(刘冬)