被动抬腿试验对行早期液体复苏的感染性休克患者50例的容量反应性评价
【摘要】目的：探讨被动抬腿试验对行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性评价。方法：将50例感染性休克患者作为研究对象。监测被动抬腿试验(sive leg raising，PLR)进行前、进行中及扩容后的血流动力学各项指标。根据液体复苏前的被动抬腿试验结果分为有反应组(阳性)和无反应组(阴性)。结果：两组在LPR中的CVP均高于PLR进行前。PLR进行中，有反应组的△SV明显比无反应组高。上述差异均有统计学意义(P<0.05)。以△SV>12%为界值点，预测容量反应性的敏感性为82.4%，特异性为91.7%，阳性预测率为93.4%，阴性预测率为84.3%。结论：被动抬腿试验可以用于须行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性， 且有操作简单、安全性高、可逆、可重复等优点。
【关键词】被动抬腿试验；早期液体复苏；容量反应性；血流动力学
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2015)01-0059-02
, 百拇医药
液体复苏是感染性休克患者治疗过程中重要的一环，通过液体复苏可以使患者的组织灌注得以改善，同时能纠正细胞缺氧、恢复有效循环血量。有资料证实[1-2]：超过50%的患者并未达到预期的补液效果，若液体治疗不当，不但不能缓解感染性休克患者的病情，反而会造成患者的肺、组织出现水肿，使得病情恶化，甚至会增高死亡率。为了精确指导治疗，避免治疗不当，对休克患者的容量反应性进行评估显得非常重要。此次研究通过对50例感染性休克患者进行监测血流动力学指标，以此探讨被动抬腿试验预测感染性休克患者的容量反应性的价值。对数据进行整理并分析，现已形成如下报告。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2012年11月-2014年7月收治的50例感染性休克患者。纳入标准：①必须符合2012版《严重感染/感染性休克指南》的感染性休克诊断标准。②至少有一项下列灌注表现：收缩压不足90mmHg，或较基础值下降超过40mmHg；心率在100次/min以上；尿量减少(<0.5ml/kg.h)；皮肤花斑。排除标准：年龄不足18岁；左室射血分数超过0.40；氧合指数在100mmHg以上；高腹压；严重低血容量。
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1.2研究方法
监测患者平卧位时、PLR中、扩容后的血流动力学各项指标。PLR：患者平卧于自动床，调整自动床使患者下肢抬高到45°，躯体保持水平位，保持3min。扩容：PLR后，让患者平卧五分钟，20min内给患者补充生理盐水(500ml)。研究过程中的心血管活性药物剂量及机械通气参数保持不变。
1.3监测指标及分组标准
用VigileoTM监护仪监测中心静脉压(CVP)等血流动力学指标。根据液体复苏前的PLR结果将试验呈阳性的患者归纳为一组，即有反应组，呈阴性的患者归为无反应组。扩容后△SV≥15%则判为阳性。
1.4统计学分析
初步数据录入EXCEL(2003版)进行逻辑校对与分析，计数资料采用χ?检验，剂量资料采用t检验，检验结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。
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2结果
2.1 扩容后50例患者中共有28例有反应患者，22例无反应患者，一般资料详见表1。
表1 被动抬腿试验后两组的一般资料对比(n；岁；χ±s；kg/m2；分；%)
注：APACHEⅡ评分：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分；SOFA评分：感染相关器官功能衰竭评分系统评分。两组患者在表中各项的对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
2.2与基线相比，被动抬腿试验后，两组患者的CVP，MAP，SV，SVR均出现明显变化，扩容后与基线相比也存在明显差异。详见表2。
2.3 本次ROC曲线分析以△SV>12%为界值点，得出预测容量反应性的敏感性为82.4%，特异性为91.7%；阳性预测率为93.4%，阴性预测率为84.3%。表明被动抬腿试验可以预测容量反应性。
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3讨论
表2 被动抬腿试验后两组血流动力学指标变化(χ±s；mmHg；L/min；mL；kPa·s·L-1)
注：CVP：中心静脉压 ，MAP：平均动脉压，SV：每搏量。与本组基线比较Pa<0.05，Pb<0.05，差异有统计学意义。
感染性休克又称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。临床表现[3]：意识障碍；皮肤末梢发凉；心率增快，呼吸急促；眼底及甲微循环检查可见动脉痉挛；血压未下降时已见脉搏细速；尿量减少等。该病导致患者器官功能衰竭，严重威胁患者生命。
被动抬腿试验又简称PLR。最初被作为循环衰竭的急救措施，用于快速增加患者的心脏前负荷。已有研究表明[4]：被动抬腿试验(sive leg raising，PLR)可以用来进行容量反应性预测，此外，PLR作为功能性的血流动力学检测指标具有安全度高、操作简单及可重复等优点。
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通过对本次研究结果进行分析得出：①以△SV>12%为界值点，得出PLR预测容量反应性的敏感性为82.4%，特异性为91.7%；阳性预测率为93.4%，阴性预测率为84.3%。表明被动抬腿试验可以预测容量反应性。刘海涛、王开宇[5]等人曾以PLR期间△SV>13%为界值点来预测容量反应性，发现敏感性为83.0%，特异性为92.5%；阳性预测率为92.2%，阴性预测率为84.9%，表明被动抬腿试验可以预测容量反应性，这与本次研究结论一致。②此次PLR期间，有反应组和无反应组的CVP均明显高于基线，差异具有统计学意义(P<0.05)，且有反应组的△SV(SV增加值)明显高于无反应组，P<0.05，差异具有统计学意义。因本次研究未见PLR期间心率较基线明显提高，故不认为PLR会激活交感神经从而影响到血流动力学。③PLR期间△SV与扩容后的△SV为正相关关系，由此可知PLR的安全性较高，待下肢由45°恢复水平位后，前负荷得以迅速恢复到原来水平，因此说明PLR具有可逆性。
综上所述：被动抬腿试验能快速达到扩容效果，试验之后能快速恢复前负荷值，对容量性的预测有相当高的敏感性、特异性及阴阳预测率[6]。被动抬腿试验可以用于预测须行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性，且有操作简单、安全性高、可逆、可重复等优点。
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参考文献：
[1]黄磊，张卫星，蔡文训等.被动抬腿试验预测严重感染和感染性休克患者的容量反应性[J].中国危重病急救医学，2011，23(3)：154-157.
[2]刘云，卢院华，谢剑峰等.被动抬腿试验评价感染性休克患者容量反应性的价值[J].中华外科杂志，2011，49(1)：44-48.
[3]赖军华，刘欢，莫松等.被动抬腿试验对48例行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性评价[J].重庆医学，2013，42(1)：67-69.
[4]黄伟平，詹伟锋，黄澄等.血管外肺水、容量参数等多因素与感染性休克患者撤机结局的Logistic回归分析[J].中华急诊医学杂志，2014，23(5)：554-557.
[5]刘海涛，于凯江，王洪亮等.被动抬腿试验预测感染性休克患者容量反应性的临床研究[J].中国急救医学，2012，32(10)：873-876.
[6]邢柏，王小智，谭世峰等.感染性休克患者早期不同液体复苏对血流动力学及脑钠肽的影响[J].中国急救医学，2014，34(2)：121-126., 百拇医药(谢丹)
【关键词】被动抬腿试验；早期液体复苏；容量反应性；血流动力学
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2015)01-0059-02
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液体复苏是感染性休克患者治疗过程中重要的一环，通过液体复苏可以使患者的组织灌注得以改善，同时能纠正细胞缺氧、恢复有效循环血量。有资料证实[1-2]：超过50%的患者并未达到预期的补液效果，若液体治疗不当，不但不能缓解感染性休克患者的病情，反而会造成患者的肺、组织出现水肿，使得病情恶化，甚至会增高死亡率。为了精确指导治疗，避免治疗不当，对休克患者的容量反应性进行评估显得非常重要。此次研究通过对50例感染性休克患者进行监测血流动力学指标，以此探讨被动抬腿试验预测感染性休克患者的容量反应性的价值。对数据进行整理并分析，现已形成如下报告。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2012年11月-2014年7月收治的50例感染性休克患者。纳入标准：①必须符合2012版《严重感染/感染性休克指南》的感染性休克诊断标准。②至少有一项下列灌注表现：收缩压不足90mmHg，或较基础值下降超过40mmHg；心率在100次/min以上；尿量减少(<0.5ml/kg.h)；皮肤花斑。排除标准：年龄不足18岁；左室射血分数超过0.40；氧合指数在100mmHg以上；高腹压；严重低血容量。
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1.2研究方法
监测患者平卧位时、PLR中、扩容后的血流动力学各项指标。PLR：患者平卧于自动床，调整自动床使患者下肢抬高到45°，躯体保持水平位，保持3min。扩容：PLR后，让患者平卧五分钟，20min内给患者补充生理盐水(500ml)。研究过程中的心血管活性药物剂量及机械通气参数保持不变。
1.3监测指标及分组标准
用VigileoTM监护仪监测中心静脉压(CVP)等血流动力学指标。根据液体复苏前的PLR结果将试验呈阳性的患者归纳为一组，即有反应组，呈阴性的患者归为无反应组。扩容后△SV≥15%则判为阳性。
1.4统计学分析
初步数据录入EXCEL(2003版)进行逻辑校对与分析，计数资料采用χ?检验，剂量资料采用t检验，检验结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。
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2结果
2.1 扩容后50例患者中共有28例有反应患者，22例无反应患者，一般资料详见表1。
表1 被动抬腿试验后两组的一般资料对比(n；岁；χ±s；kg/m2；分；%)
注：APACHEⅡ评分：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分；SOFA评分：感染相关器官功能衰竭评分系统评分。两组患者在表中各项的对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
2.2与基线相比，被动抬腿试验后，两组患者的CVP，MAP，SV，SVR均出现明显变化，扩容后与基线相比也存在明显差异。详见表2。
2.3 本次ROC曲线分析以△SV>12%为界值点，得出预测容量反应性的敏感性为82.4%，特异性为91.7%；阳性预测率为93.4%，阴性预测率为84.3%。表明被动抬腿试验可以预测容量反应性。
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3讨论
表2 被动抬腿试验后两组血流动力学指标变化(χ±s；mmHg；L/min；mL；kPa·s·L-1)
注：CVP：中心静脉压 ，MAP：平均动脉压，SV：每搏量。与本组基线比较Pa<0.05，Pb<0.05，差异有统计学意义。
感染性休克又称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。临床表现[3]：意识障碍；皮肤末梢发凉；心率增快，呼吸急促；眼底及甲微循环检查可见动脉痉挛；血压未下降时已见脉搏细速；尿量减少等。该病导致患者器官功能衰竭，严重威胁患者生命。
被动抬腿试验又简称PLR。最初被作为循环衰竭的急救措施，用于快速增加患者的心脏前负荷。已有研究表明[4]：被动抬腿试验(sive leg raising，PLR)可以用来进行容量反应性预测，此外，PLR作为功能性的血流动力学检测指标具有安全度高、操作简单及可重复等优点。
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通过对本次研究结果进行分析得出：①以△SV>12%为界值点，得出PLR预测容量反应性的敏感性为82.4%，特异性为91.7%；阳性预测率为93.4%，阴性预测率为84.3%。表明被动抬腿试验可以预测容量反应性。刘海涛、王开宇[5]等人曾以PLR期间△SV>13%为界值点来预测容量反应性，发现敏感性为83.0%，特异性为92.5%；阳性预测率为92.2%，阴性预测率为84.9%，表明被动抬腿试验可以预测容量反应性，这与本次研究结论一致。②此次PLR期间，有反应组和无反应组的CVP均明显高于基线，差异具有统计学意义(P<0.05)，且有反应组的△SV(SV增加值)明显高于无反应组，P<0.05，差异具有统计学意义。因本次研究未见PLR期间心率较基线明显提高，故不认为PLR会激活交感神经从而影响到血流动力学。③PLR期间△SV与扩容后的△SV为正相关关系，由此可知PLR的安全性较高，待下肢由45°恢复水平位后，前负荷得以迅速恢复到原来水平，因此说明PLR具有可逆性。
综上所述：被动抬腿试验能快速达到扩容效果，试验之后能快速恢复前负荷值，对容量性的预测有相当高的敏感性、特异性及阴阳预测率[6]。被动抬腿试验可以用于预测须行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性，且有操作简单、安全性高、可逆、可重复等优点。
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参考文献：
[1]黄磊，张卫星，蔡文训等.被动抬腿试验预测严重感染和感染性休克患者的容量反应性[J].中国危重病急救医学，2011，23(3)：154-157.
[2]刘云，卢院华，谢剑峰等.被动抬腿试验评价感染性休克患者容量反应性的价值[J].中华外科杂志，2011，49(1)：44-48.
[3]赖军华，刘欢，莫松等.被动抬腿试验对48例行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性评价[J].重庆医学，2013，42(1)：67-69.
[4]黄伟平，詹伟锋，黄澄等.血管外肺水、容量参数等多因素与感染性休克患者撤机结局的Logistic回归分析[J].中华急诊医学杂志，2014，23(5)：554-557.
[5]刘海涛，于凯江，王洪亮等.被动抬腿试验预测感染性休克患者容量反应性的临床研究[J].中国急救医学，2012，32(10)：873-876.
[6]邢柏，王小智，谭世峰等.感染性休克患者早期不同液体复苏对血流动力学及脑钠肽的影响[J].中国急救医学，2014，34(2)：121-126., 百拇医药(谢丹)