以腹痛起病的年轻患者急性心肌梗死一例及文献复习(1)
【关键词】腹痛；急性冠脉综合征；年轻患者
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2016)06-0021-01
急性冠脉综合征(ACS)是威胁人类健康的一类重要疾病，胸痛为其主要症状，但仍有部分病人首发症状表现为腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等非典型症状。老年人、女性、糖尿病患者、有心衰病史者等更容易发生无典型胸痛症状心肌梗死[1]。但在临床工作中仍然可以见到非上述情况病人发生无典型胸痛症状心肌梗死。本文报道我院2014所收治1例以腹痛为首发症状的年轻人急性心肌梗死，并复习相关文献。
1.临床资料
患者为45岁男性，因“中上腹痛4小时”于凌晨来我院急诊就诊，患者为夜间休息时出现腹痛，腹痛呈持续性，性质难以描述，伴冷汗，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛稍有缓解，伴有嗳气。无胸痛、胸闷。无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，有吸烟史约20年，约20支/日。查体：BP 120/70mmHg，HR 58bpm，腹软，无明显压痛、反跳痛。考虑诊断“急性胃肠炎”，予解痉、制酸、护胃等治疗腹痛缓解不明显。行心电图示II、Ⅲ、aVF、V3R-V5R、V7-V9导联ST段抬高约0.1-0.3mv。查MYO 230.3ng/mL↑、CK-MB 7.64 ng/mL↑，TnT阴性，甘油三脂 2.1 mmol/L，高密度胆固醇 0.94 mmol/L，低密度胆固醇 3.25mmol/L。诊断“急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死”，遂予rt-PA溶栓及抗凝、抗血小板等治疗。后患者腹痛较前基本缓解，各项指标提示溶栓再通。后多次查TnT最高升至4.996ng/mL(起病后第2天)，并渐下降。行冠脉造影检查示右侧冠状动脉80%—95%狭窄，余未见明显狭窄(图1)。患者由于自身原因未行PCI术。病情稳定后出院。
2.讨论：
据David Brieger等人报道，在20881考虑诊断急性冠脉综合征的病人中，有1736例(8.4%)病人并无胸痛典型症状，在这1736例病人中又有23.8%的病人首诊诊断并非ACS，而典型胸痛症状组病人的首诊误诊率只有2.4%。这些病人未接受及时有效的诊治。跟症状典型的ACS病人相比有更高的死亡率(非典型组为 13%，典型组4.3%，P<0.0001)[2]。以腹痛为主要表现的患者中急性心肌梗死患者占2.1%[3]。提高此类患者及时诊断率非常/重要。
心肌梗死时产生腹痛的机制可能为牵涉痛，也可能存在心搏出量下降，胃肠组织缺血，从而出现腹痛，也可能为心肌缺血坏死、渗出，刺激膈肌及周围内脏器官产生腹痛。
臨床中，心肌缺血通常可以从病史和心电图反应出来[4]。
对于以腹痛为首发症状的病人，特别对于常规治疗腹痛症状不缓解的病人，尤其需详细询问病史。年轻人发生STEMI的危险因素是男性(OR = 5.891)、吸烟史(OR = 3.500)、早发心血管疾病家族史(OR = 3.194)等，很少有心绞痛病史[5]。且对于以腹痛为首发症状的ACS患者，腹痛可能不是唯一症状。对于这类病人，应重视他们的伴随症状，如冷汗、胸闷、呼吸困难等症状。特别是冷汗(与身体及环境状况不相符的大汗)这一症状，在一个包含12913例ACS病人的大型临床研究中，所有病人被分成典型症状组和非典型症状组，对比后发现加上冷汗症状可将典型症状组诊断急性ST段抬高心肌梗死的阳性预测值从22.97提升到76.09，将阳性似然比从1.05提升到1.17，对于非典型症状组，冷汗症状也可将非典型症状的阳性预测值从18.09提升到50.61，将阳性似然比从0.77提升到3.60[6]。出汗伴有典型或不典型的心绞痛症状是ST段抬高型心肌梗死的一个良好的预测因素[7]。
心电图改变或动态改变是诊断心肌缺血的重要线索，其简单实用。并且症状典型与否并不影响心电图的表现[2]。已有医院急诊科将心电图作为腹痛病人的常规检查项目，对于减少ACS病人漏诊率意义重大。这一经验值得推广。
对于可疑ACS的患者，及时诊断可降低致死率及致残率，同时筛选出低危患者可有效降低经济成本。HEART评分是一种对急诊可疑ACS患者进行危险分层的评分系统(表1)[8]。评分≤3分的病人为低危病人，可以早期出院，评分4分以上的需要住院进一步完善心肌缺血评估检查，如运动负荷实验，冠脉造影等。临床研究证实经此方法筛选的低危病人短期(6周)发生主要心血管事件(MACE： 急性心肌梗死， PCI，CABG，可药物治疗的经冠脉造影证实的血管狭窄，以及全因死亡)的概率<2%[9、10]。而HEART加上3小时肌钙蛋白值(HEART score pathway表2)筛选出的低危病人能进一步降低这部分病人的主要心血管事件概率<1%[10]。此种评分系统的有效性值得肯定，但需要在中国人中进一步验证。
结论：症状不典型的ACS患者中难以诊断，但并非毫无规律，提升自己的临床经验，同时应用各种先进的筛选方法可有效降低误诊率。期待更多的临床试验能在中国开展起来。
参考文献：
[1]Canto JG， Shlipak MG， Rogers WJ， et al. Prevalence， clinical characteristics， and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J].JAMA ，2000，283：3223-3229.
[2]David Brieger，Kim A. Eagle，Shaun G. Goodman et al.Acute Coronary Syndromes Without Chest Pain， An Underdiagnosed and Undertreated High-Risk Group ： Insights From The Global Registry of Acute Coronary Events[J].Chest，2004，126(2)：461–469., http://www.100md.com(左雨露)
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2016)06-0021-01
急性冠脉综合征(ACS)是威胁人类健康的一类重要疾病，胸痛为其主要症状，但仍有部分病人首发症状表现为腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等非典型症状。老年人、女性、糖尿病患者、有心衰病史者等更容易发生无典型胸痛症状心肌梗死[1]。但在临床工作中仍然可以见到非上述情况病人发生无典型胸痛症状心肌梗死。本文报道我院2014所收治1例以腹痛为首发症状的年轻人急性心肌梗死，并复习相关文献。
1.临床资料
患者为45岁男性，因“中上腹痛4小时”于凌晨来我院急诊就诊，患者为夜间休息时出现腹痛，腹痛呈持续性，性质难以描述，伴冷汗，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛稍有缓解，伴有嗳气。无胸痛、胸闷。无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，有吸烟史约20年，约20支/日。查体：BP 120/70mmHg，HR 58bpm，腹软，无明显压痛、反跳痛。考虑诊断“急性胃肠炎”，予解痉、制酸、护胃等治疗腹痛缓解不明显。行心电图示II、Ⅲ、aVF、V3R-V5R、V7-V9导联ST段抬高约0.1-0.3mv。查MYO 230.3ng/mL↑、CK-MB 7.64 ng/mL↑，TnT阴性，甘油三脂 2.1 mmol/L，高密度胆固醇 0.94 mmol/L，低密度胆固醇 3.25mmol/L。诊断“急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死”，遂予rt-PA溶栓及抗凝、抗血小板等治疗。后患者腹痛较前基本缓解，各项指标提示溶栓再通。后多次查TnT最高升至4.996ng/mL(起病后第2天)，并渐下降。行冠脉造影检查示右侧冠状动脉80%—95%狭窄，余未见明显狭窄(图1)。患者由于自身原因未行PCI术。病情稳定后出院。
2.讨论：
据David Brieger等人报道，在20881考虑诊断急性冠脉综合征的病人中，有1736例(8.4%)病人并无胸痛典型症状，在这1736例病人中又有23.8%的病人首诊诊断并非ACS，而典型胸痛症状组病人的首诊误诊率只有2.4%。这些病人未接受及时有效的诊治。跟症状典型的ACS病人相比有更高的死亡率(非典型组为 13%，典型组4.3%，P<0.0001)[2]。以腹痛为主要表现的患者中急性心肌梗死患者占2.1%[3]。提高此类患者及时诊断率非常/重要。
心肌梗死时产生腹痛的机制可能为牵涉痛，也可能存在心搏出量下降，胃肠组织缺血，从而出现腹痛，也可能为心肌缺血坏死、渗出，刺激膈肌及周围内脏器官产生腹痛。
臨床中，心肌缺血通常可以从病史和心电图反应出来[4]。
对于以腹痛为首发症状的病人，特别对于常规治疗腹痛症状不缓解的病人，尤其需详细询问病史。年轻人发生STEMI的危险因素是男性(OR = 5.891)、吸烟史(OR = 3.500)、早发心血管疾病家族史(OR = 3.194)等，很少有心绞痛病史[5]。且对于以腹痛为首发症状的ACS患者，腹痛可能不是唯一症状。对于这类病人，应重视他们的伴随症状，如冷汗、胸闷、呼吸困难等症状。特别是冷汗(与身体及环境状况不相符的大汗)这一症状，在一个包含12913例ACS病人的大型临床研究中，所有病人被分成典型症状组和非典型症状组，对比后发现加上冷汗症状可将典型症状组诊断急性ST段抬高心肌梗死的阳性预测值从22.97提升到76.09，将阳性似然比从1.05提升到1.17，对于非典型症状组，冷汗症状也可将非典型症状的阳性预测值从18.09提升到50.61，将阳性似然比从0.77提升到3.60[6]。出汗伴有典型或不典型的心绞痛症状是ST段抬高型心肌梗死的一个良好的预测因素[7]。
心电图改变或动态改变是诊断心肌缺血的重要线索，其简单实用。并且症状典型与否并不影响心电图的表现[2]。已有医院急诊科将心电图作为腹痛病人的常规检查项目，对于减少ACS病人漏诊率意义重大。这一经验值得推广。
对于可疑ACS的患者，及时诊断可降低致死率及致残率，同时筛选出低危患者可有效降低经济成本。HEART评分是一种对急诊可疑ACS患者进行危险分层的评分系统(表1)[8]。评分≤3分的病人为低危病人，可以早期出院，评分4分以上的需要住院进一步完善心肌缺血评估检查，如运动负荷实验，冠脉造影等。临床研究证实经此方法筛选的低危病人短期(6周)发生主要心血管事件(MACE： 急性心肌梗死， PCI，CABG，可药物治疗的经冠脉造影证实的血管狭窄，以及全因死亡)的概率<2%[9、10]。而HEART加上3小时肌钙蛋白值(HEART score pathway表2)筛选出的低危病人能进一步降低这部分病人的主要心血管事件概率<1%[10]。此种评分系统的有效性值得肯定，但需要在中国人中进一步验证。
结论：症状不典型的ACS患者中难以诊断，但并非毫无规律，提升自己的临床经验，同时应用各种先进的筛选方法可有效降低误诊率。期待更多的临床试验能在中国开展起来。
参考文献：
[1]Canto JG， Shlipak MG， Rogers WJ， et al. Prevalence， clinical characteristics， and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J].JAMA ，2000，283：3223-3229.
[2]David Brieger，Kim A. Eagle，Shaun G. Goodman et al.Acute Coronary Syndromes Without Chest Pain， An Underdiagnosed and Undertreated High-Risk Group ： Insights From The Global Registry of Acute Coronary Events[J].Chest，2004，126(2)：461–469., http://www.100md.com(左雨露)