老年人急性胆道感染64例临床分析
摘要：目的：探讨老年急性胆道感染的诊治方法，观察临床疗效。
方法：回顾性分析2009年2月～2012年8月我院收治的64例老年人急性胆道感染患者的临床资料，分析其临床特点、诊断、治疗与转归。
结果：本组64例老年人急性胆道感染患者，临床表现为腹痛、发热、黄疸、白细胞升高，并多伴有基础病(心脑血管、呼吸系统疾病及糖尿病)；其中保守治疗38例，手术治疗26例(急诊手术20例，择期手术6例)。
结论：老年急性胆道感染症状可不典型，诊断应结合临床及辅助B超检查，减少延误诊治，在积极抗感染，抗休克治疗的同时，尽量采取恰当有效的手术方式，做好围手术期处理，以减少并发症并提高临床疗效。
关键词：急性胆道感染老年人疗效
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0151-01
胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果关系。老年人由于脏器功能减退，免疫功能下降，胆道疾病的临床表现及治疗原则与成人不同[1]，胆道感染是老年人常见的外科疾病。据相关资料统计，老年急性胆管炎、胆石症的发生率仅次于急性阑尾炎，占急腹症的第2位。本文总结我院近三年来收治的老年急性胆道感染64例，旨在加深对老年人急性胆道的认识，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2009年2月～2012年8月我院收治的64例老年人急性胆道感染患者的临床资料，其中男30例，女34例，年龄62～80岁，平均年龄(65.8±3.2)岁。患者均因急性发作需急诊入院治疗，入院急查腹部B超，提示胆道感染的62例(96.9%)。
1.2临床表现。本组64例患者入院时，有右上腹或上腹胀痛60例，占93.8%，寒战、发热14例(21.9%)，黄疸30例(46.8%)，压痛、反跳痛或肝区叩痛等腹部体征58例(90.6%)，腹肌紧张53例(82.8%)，体温>39℃8例(12.5%)，脉搏>100次/min45例(70.3%)，中毒性休克22例，均有急诊手术指征。入院时均行急查腹部B超，提示胆总管扩张、结石或积气等，胆道感染62例(96.9%)。
1.3伴随基础病。本组伴基础病者50例(78.1%)，其中以心血管系疾病最常见，冠心病35例(70%)，慢性支气管炎、肺气肿20例(40%)，糖尿病18例(36%)，高血压病28例(56%)，脑动脉硬化、脑血管疾病23例(46%)，低钾血症16例(32%)等。
1.4治疗方法。本组64例患者，保守治疗38例，手术治疗26例(急诊手术20例，择期手术6例)。①保守治疗组以头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类及甲硝唑等抗生素为主，同时加强对伴随原发基础疾病及并发症的治疗。②手术治疗组在保守治疗的基础上，20例为入院后24h内急诊手术，6例为经过24-72h保守治疗无效后行急诊手术，均为气管插管吸入麻醉，主要采用胆囊切除+胆总管探查+T管引流18例(69.2%)、胆总管探查+T管引流8例(30.8%)等手术方式，切口均予减张缝合。
2结果
2.1保守治疗组。1月内死亡2例，病死率3.1%。死亡原因：多脏器功能衰竭1例，中毒性休克1例。
2.2手术治疗组。8例(30.8%)术后发生并发症，有2种以上并发症的9例。其中肺部感染4例，心律不齐3例，低氧血症3例，肾功能衰竭1例，心功能衰竭1例，败血症1例，电解质混乱2例，切口感染2例，术后无死亡病例。本组26例患者全部治愈出院。
3讨论
随着老年人口比例的不断增加和生活方式的变化，老年急性胆道感染的发病率不断增长，其增长幅度明显高于中青年组[2]。老年急性胆道感染主要是急性胆总管炎和急性胆囊炎，是引起老年急腹症的最常见原因。对于老年人，急性胆管炎多数由胆道梗阻引起。随着动脉硬化的发生，胆管易发生完全性梗阻，化脓，压力升高，出现急性梗阻性化脓性胆管炎而致败血症和感染性休克、DIC，甚至死亡。胆囊炎症开始仅限粘膜充血、水肿，病情发展粘膜小溃疡形成，胆囊壁脓性渗出，老年人由于动脉硬化，可使胆囊壁缺血更为明显，张力不断升高，易发生坏疽、穿孔等。
老年急性胆道感染，临床并不典型，易误诊或延误诊治，近年来虽临床医生对急性胆道感染较重视，死亡率明显降低，但必须注意老年人炎症反应迟钝，且多伴有其它疾病，一旦发生急性胆道感染，预后相对差。早诊断、及时治疗很重要。从本组统计看，腹部饱胀、腹痛、发热等仍占70%以上，说明老年急性胆道感染以症状为主，详细体征检查及辅助检查还是能够早期诊断。B超是最方便、无痛苦、有效的检查仪器。
从本组资料统计分析，对于老年急性胆道感染患者而言，不论选择手术或非手术治疗，积极有效的抗感染治疗是关键，对于伴随有糖尿病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病的老年患者，更易并、继发其他部位的感染，应根据病人的实际情况联合选用高效广谱抗生素。由于老年人伴随原发基础疾病较多，易并发多脏器功能的衰竭，这也是死亡率增加的主要原因[3]。值得注意的是，老年人心脑血管疾病发生率高，对于老年急性胆道感染患者，不能仅以血压低于正常值判断是否有休克的存在，少数患者继发感染性休克时，血压可短期内升高。对于老年急性胆道感染，引流减压是关键。急性化脓性胆管炎的病理改变是胆道的梗阻和感染，当胆管内的压力超出肝胆汁的分泌压力时，胆道的内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦的沟通逆流至血循环。所以结石梗阻时，胆管内压升高，导致大量的细菌及细菌毒素从胆汁进入血循环，可引起感染性休克，致全身多系统器官功能衰竭。解除梗阻，减压引流胆道是治疗急性化脓性胆管炎的关键。对于并有水、电解质紊乱、酸碱平衡失调的，应予及时纠正。
总之，对于老年急性胆道感染患者，应根据体征、辅助检查确诊，判断难易程度，非手术治疗者，伴随疾病相对控制的情况下需及时进行手术治疗。从而减少延误诊治，做好围手术期处理，以减少并发症并提高临床疗效。
参考文献
[1]黄志强.胆道外科手术学[M]北京；人民军医出版社，2002，11：392
[2]付华群.老年胆道感染的细菌分析[J].中华老年医学杂志，2009，77(8)：59
[3]耿德章.中国老年医学[M].北京：人民卫生出版社，2002，4：1034-1037(徐奕强 管爱菊)