老年急性胆囊炎60例手术治疗效果分析
摘要：对老年急性胆囊炎患者有手术条件者应争取早期手术，对于一部分患者应在积极抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱的同时争取手术治疗，因为有些患者保守治疗常会失败或加重病情，甚至使其发展到一定程度不及时手术就难以逆转。因此术前准备的充分，手术时机选择的及时，手术方式选择的恰当，同时应加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。
关键词：老年急性胆囊炎外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0047-01
老年人机体处于衰退状态，对疾病反应能力低下，对痛觉反应迟钝，重要脏器的机能储备及代偿力降低，在胆道疾病发作时不能及时发现，病理变化与临床表现不符合，就诊时间一般较晚，误诊率高，重症发生率较高，如不能及时治疗，后果严重。我院进来收治的60老年急性胆囊炎患者，及时采取外科治疗，取得了比较满意的效果。现报告如下。
, http://www.100md.com
1一般资料
选择2009年5月-2012年6月间我院普外科收治的60例老年急性胆囊炎患者的病历资料，男25例，女35例，年龄65-84岁，患者症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。大多数病人还伴有发热，少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
2手术方法
所有病例均在全麻下剖腹探查，术中发现14例患者胆囊坏疽，2例患者穿孔，发现50例患者胆囊周围积液，4例患者伴有胆总管结石；45例患者行急诊胆囊切除术，11例患者行部分切除加取石术，胆囊造瘘4例。
3结果
本组无死亡病例，60例患者术后经积极对症治疗，住院时间7-21天，康复出院。
, 百拇医药
4讨论
急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待，对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗，但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下，60%-80%的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解，然后进行择期手术，择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术[1]。近来，几组前瞻性随机研究表明，急性胆囊炎早期胆囊切除术优于急性发作解除后的择期胆囊切除，其优点是并发症发生率明显降低，住院天数减少，并不再有发作出现。手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术，如病情允许而又无禁忌证时，一般行胆囊切除术。但对高度危重病人，应在局麻下行胆囊造瘘术，以达到减压、引流的目的。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率<1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用，先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管。此时须注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理，以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因胆囊胀大，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至粘连。解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉。如遇炎症严重和解剖关系不清时，则可先寻到胆总管，剖开探查后置导管入肝总管，帮助识别胆囊管。更简单地可采用逆行法分离胆囊，先从胆囊底部开始分离，自肝面剥下胆囊，最后再处理胆囊管和胆囊动脉。胆囊管的残端一般留3-4mm长，既可防止滑脱结扎缝线，又可防止术后形成盲袋口。在解剖胆囊中遇大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手食指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再清理手术野查明出血点所在，予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止积血和感染。胆囊造瘘术适用于少数病情危重，不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。手术多采用距胆囊底最近的切口，如右肋缘下切口。在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊尽量取净结石，再插入18-22F的蕈状导管，收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊，并观察有无漏液，有可能时将胆囊底固定于腹壁上，胆囊旁放置引流管。如病人不能耐受手术，可行B超引导下胆囊穿刺置管引流术，在一定程度上可缓解病情。条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。
, 百拇医药
老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热和白细胞计数增高不如青壮年明显；而老年人腹肌萎缩，腹部体征不典型；其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合。一般起病急、病情进展快，一旦发作，炎症不易局限，胆囊坏疽、穿孔率较高[1]。穿孔易形成腹膜炎，进而发展为中毒性休克，病情迅速恶化，不易控制。手术是治疗急性胆囊炎的重要手段，手术时机的掌握是极其重要的。急性胆囊炎发作时，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，快速有效，以挽救生命为目的，避免盲目探查和复杂手术。胆囊切除术作为首选术式，适合大多数老年急性胆囊炎患者，也是急性胆囊炎彻底治疗方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术。因此术前准备的充分，手术时机选择的及时，手术方式选择的恰当，同时应加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。
参考文献
[1]高德明，王惠民.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会.陕西医学杂志，2009，8：49, 百拇医药(申和真陈雨)
关键词：老年急性胆囊炎外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0047-01
老年人机体处于衰退状态，对疾病反应能力低下，对痛觉反应迟钝，重要脏器的机能储备及代偿力降低，在胆道疾病发作时不能及时发现，病理变化与临床表现不符合，就诊时间一般较晚，误诊率高，重症发生率较高，如不能及时治疗，后果严重。我院进来收治的60老年急性胆囊炎患者，及时采取外科治疗，取得了比较满意的效果。现报告如下。
, http://www.100md.com
1一般资料
选择2009年5月-2012年6月间我院普外科收治的60例老年急性胆囊炎患者的病历资料，男25例，女35例，年龄65-84岁，患者症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。大多数病人还伴有发热，少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
2手术方法
所有病例均在全麻下剖腹探查，术中发现14例患者胆囊坏疽，2例患者穿孔，发现50例患者胆囊周围积液，4例患者伴有胆总管结石；45例患者行急诊胆囊切除术，11例患者行部分切除加取石术，胆囊造瘘4例。
3结果
本组无死亡病例，60例患者术后经积极对症治疗，住院时间7-21天，康复出院。
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4讨论
急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待，对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗，但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下，60%-80%的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解，然后进行择期手术，择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术[1]。近来，几组前瞻性随机研究表明，急性胆囊炎早期胆囊切除术优于急性发作解除后的择期胆囊切除，其优点是并发症发生率明显降低，住院天数减少，并不再有发作出现。手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术，如病情允许而又无禁忌证时，一般行胆囊切除术。但对高度危重病人，应在局麻下行胆囊造瘘术，以达到减压、引流的目的。胆囊切除术是最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率<1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用，先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管。此时须注意胆囊动脉的解剖变异，查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理，以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因胆囊胀大，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至粘连。解剖至此时，应仔细分辨，避免损伤右肝管和右肝动脉。如遇炎症严重和解剖关系不清时，则可先寻到胆总管，剖开探查后置导管入肝总管，帮助识别胆囊管。更简单地可采用逆行法分离胆囊，先从胆囊底部开始分离，自肝面剥下胆囊，最后再处理胆囊管和胆囊动脉。胆囊管的残端一般留3-4mm长，既可防止滑脱结扎缝线，又可防止术后形成盲袋口。在解剖胆囊中遇大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手食指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再清理手术野查明出血点所在，予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止积血和感染。胆囊造瘘术适用于少数病情危重，不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶，防止其坏死穿孔，至于根治清除病灶，则留待择期处理。手术多采用距胆囊底最近的切口，如右肋缘下切口。在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊尽量取净结石，再插入18-22F的蕈状导管，收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊，并观察有无漏液，有可能时将胆囊底固定于腹壁上，胆囊旁放置引流管。如病人不能耐受手术，可行B超引导下胆囊穿刺置管引流术，在一定程度上可缓解病情。条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。
, 百拇医药
老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热和白细胞计数增高不如青壮年明显；而老年人腹肌萎缩，腹部体征不典型；其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合。一般起病急、病情进展快，一旦发作，炎症不易局限，胆囊坏疽、穿孔率较高[1]。穿孔易形成腹膜炎，进而发展为中毒性休克，病情迅速恶化，不易控制。手术是治疗急性胆囊炎的重要手段，手术时机的掌握是极其重要的。急性胆囊炎发作时，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，快速有效，以挽救生命为目的，避免盲目探查和复杂手术。胆囊切除术作为首选术式，适合大多数老年急性胆囊炎患者，也是急性胆囊炎彻底治疗方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术。因此术前准备的充分，手术时机选择的及时，手术方式选择的恰当，同时应加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。
参考文献
[1]高德明，王惠民.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会.陕西医学杂志，2009，8：49, 百拇医药(申和真陈雨)
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