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编号:13737423
神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立及效果
http://www.100md.com 2013年3月1日 李灵芝
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    参见附件。

     摘要:目的:探讨神经内科非惩罚性不良事件发生后每日总结并及时上报系统的建立及效果。

    方法:总结近来各大医院及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件,深入剖析产生原因,影响上报的因素,组织学习安全文化,制定出非惩罚性不良事件管理制度。神经内科不良事件登记表格,不良事件原因分析表。要求每人每天下班前总结并填写表格,发生不良事件及时上报护士长填写并登记,次日晨会上进行缺陷分享。

    结果:不良事件报表每日的填写,对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示,尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显。一年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件,而是他类不良事发生增多。暴露出新人护士、低年资护士对各项规章制度等,不能学以致用,所以护士长应需要随时抽查,跟班检查,才能牢固掌握。

    结论:神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立和实施,有效降低类似事件再次发生。促进了护理质量持续改进,从而达到维护和保护患者安全的目的。

    关键词:神经内科非惩罚不良事件日报系统

    【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)03-0320-02

    随着临床医学的发展,高新技术的应用,护理管理者理念的更新,建立无惩罚性不良事件报告制度是提高医疗服务后果的必然趋势。中国医院协会《2007年度患者安全目标》中也重点提出“鼓励主动报告医疗不良事件”卫生部2011年版“三级综合医院评审标准”中,再次将患者安全作为检查、评审的重点:如妥善处理医疗安全事件,要求有激励措施,鼓励不良事件呈报;卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版》通知中,要求医院提供住院患者安全类指标;如住院患者压床率及严重程度;医院内跌倒(坠床)发生率及伤害严重程度,因用药错误导致患者死亡发生率等,2011年初湖北省已经制定异物遗留体内,手术部位错误等造成严重后果者要吊销执照应相应的惩罚处理。面对严峻形势基层管理者只有切实落实不良事件积极汇报,才能保证各项指标的真实性,同时及时发现管理中的短板,便于改进工作,确保患者安全。笔者所在科2011年1月1号开始,正式实施了每日总结并上报不良事件,取得了满意效果 ......

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