应用自制轮椅辅助式上肢矫形器治疗脑卒中后上肢功能的临床研究
摘要：目的：探讨应用自制轮椅辅助式上肢矫形器对脑卒中后偏瘫上肢痉挛状态下上肢肌张力及运动功能的影响。
方法：将40例脑卒中上肢痉挛的患者随机分为两组即治疗组和对照组，每组20例。对照组采用针灸(头穴丛刺加抗痉挛针法)康复训练，治疗一个月。治疗组在对照组的基础之上，加用自制上肢轮椅辅助矫形器治疗，每日佩戴4个小时。一个月后用改良的Ashworth痉挛评级评定两组疗效。
结果：治疗一个月后，两组患者上肢痉挛均有改善，治疗组，对照组的改良的Ashworth分级有明显改善，(P<0.05)。治疗后组间相比，治疗组均优于对照组(P<0.05)。
结论：①应用自制轮椅辅助式上肢矫形器对改善脑卒中后上肢痉挛有效。②应用自制轮椅辅助式上肢矫形器能够改善脑卒中后上肢的痉挛程度。
关键词：脑卒中自制矫形器上肢痉挛
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)03-0057-02
脑卒中在我国近年来发病率呈逐渐上升趋势，而且向低年龄化发展。虽然现代医疗技术有明显提高，大大降低了脑卒中的死亡率，但是，其致残率却居高不下，大约有80%～90%脑卒中偏瘫患者有某种程度的痉挛[1]，国外报道为65%[2]。脑卒中患者多数会遗留功能障碍而痉挛更是主要表现之一。尤其是偏瘫患者上肢出现痉挛后，对患者以后回归家庭，回归社会带来严重不良影响。因此在临床康复治疗过程中及时抑制痉挛，促进正常运动模式建立是临床康复治疗的关键。目前临床应用自制矫形器治疗上肢痉挛还未见到，该文旨在观察自制上肢矫形器治疗上肢痉挛的临床效果。
1资料与方法
1.1临床资料。该研究从2011年6月到2012年的10月在黑龙江中医药大学附属二院康复一科病房。收住脑卒中伴上肢痉挛的患者40例。各组的性别、年龄、病变性质、病程及痉挛程度无明显差异。
1.2入选标准。符合1995年全国脑血管病会议诊断标准，并经CT或MRI明确诊断为脑梗死或脑出血；年龄<60岁，病程大于15天小于6个月，生命体征平稳。临床表现为一侧上肢呈不同程度的痉挛性瘫痪患者。
1.3排除标准。不符合诊断标准和纳入标准；非脑血管疾病所致的肌痉挛的患者；双侧病变的患者；神志昏迷或生命体征不稳定者；伴有意识障碍、失认症、失用症和智能障碍者；合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者。
1.4治疗方法。全部入选病例均按治疗前评定和治疗后评定的流程进行疗效观察，对照组采用针刺加传统康复治疗，(将其命名为针康组)；治疗组在针康组基础上加用矫形器治疗。研究过程中不应用影响肌力、肌张力的药物和其他方法，患者生命体征稳定进入恢复期开始治疗，观察一个月。
1.4.1头针疗法。采用分区丛刺长留针间断行针法。针刺取穴：采用于氏头部输穴分区法一一七区划分法中的顶区和顶前区，顶区(以百会至前顶为中心，向左右每隔1寸进一针，共5针。顶前区(前顶至自会及其向左、右各1及2寸平行线)。针刺方法：采用长时间留针间断行针法，用0.35×0.5cm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，针体与皮肤呈15°到40°。角至帽状键膜下，深约0.3cm。针后捻转，120到180次/分，每根针捻转1分钟，留针6小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针，每日1次。
1.4.2抗痉挛针法。上肢取穴(拮抗针法)：瘫痪侧肩髃、臂臑、手三里、外关、合谷。操作方法：选用直径0.3mm，长度40mm毫针，快速刺入，轻轻提插捻转，使其得气，避免强刺激而引起患肢痉挛性抽动，然后选用肩髃-臂臑，天井-手三里两组穴位通电，电针仪选用KwD-808Ⅱ型脉冲电针仪进行电针治疗，连续波，频率为IHZ，电流强度以引起肌肉轻微收缩且患者能耐受的刺激强度为度，以增强拮抗肌的肌力从而达到肌力协调。使肘关节呈伸展模式为宜，2次/d，40min/次。
1.4.3康复方法。康复训练按照Bobath为主的方法循序渐进进行肢体功能锻炼。包括良肢位摆放，所有患者采取抗痉挛的正确体位，上肢以拮抗肌群为主的牵伸动作，同时配合肢体的被动与主动运动，缓慢而持续的牵伸痉挛肌，使其放松，反复进行，使肌痉挛得以缓解，肘关节伸直，并且引导患者进行正常运动模式的主动性活动训练，打破痉挛模式，诱发分离运动。每日1次，每次30min。
1.5评定标准。根据改良的AShworth评级法：基本痊愈：改良的Ashworth评级恢复至0级。显效：改良的AShworth评级降低2级肌张力，但尚未达到0级。有效：改良的AShworth评级肌张力降低1级。好转：改良的Ashworth评级肌张力降低半级。无效：改良的AShworth评级无变化。
1.6统计方法。计量资料各组自身前后比较用配对t检验，两组计量资料比较用t检验，等级资料用Ridit分析和秩和检验。
2结果
两组治疗前后痉挛程度比较，用ridit检验，P<0.05，差异有统计学意义。提示：两组方法在改善偏瘫上肢痉挛程度的疗效比较上，治疗组优于对照组。
3讨论
当今医学届对脑卒中肢体痉挛机制的认识还没有统一，现代医学治疗脑卒中后肌痉挛治疗方法有许多，临床常用口服药物如巴氯芬、乙哌立松等，它们属于中枢性抗痉挛药物，主要用于轻中度痉挛；另外临床常用苯酚、乙醇及A型肉毒毒素，注射治疗一些严重痉挛。但是上述治疗方法药毒性大，易引起恶心、乏力、全身不适，甚则有中毒的可能性，而且有些药物疗效虽好但价格十分昂贵。因此，笔者研制了中风后上肢痉挛患者用矫形器，已解决药物治疗的诸多弊端。
参考文献
[1]周天健.康复技术全书[M].北京：北京出版社，1993：801-802
[2]McGuke JR，Harvey RL.The prevention and management of com-Plieations after stroke[J].Phys Med Rehabil Clin N Am， 1999，10：857-874
[3]赵国有.巴氯酚口服对脑卒中偏瘫所致肌肉痉挛之缓解作用观察中国医学工程，2010年1月
[4]卓大宏.中国康复医学[M].北京.华夏出版社，2003.542, 百拇医药(张磊 邢艳丽 高潇)
方法：将40例脑卒中上肢痉挛的患者随机分为两组即治疗组和对照组，每组20例。对照组采用针灸(头穴丛刺加抗痉挛针法)康复训练，治疗一个月。治疗组在对照组的基础之上，加用自制上肢轮椅辅助矫形器治疗，每日佩戴4个小时。一个月后用改良的Ashworth痉挛评级评定两组疗效。
结果：治疗一个月后，两组患者上肢痉挛均有改善，治疗组，对照组的改良的Ashworth分级有明显改善，(P<0.05)。治疗后组间相比，治疗组均优于对照组(P<0.05)。
结论：①应用自制轮椅辅助式上肢矫形器对改善脑卒中后上肢痉挛有效。②应用自制轮椅辅助式上肢矫形器能够改善脑卒中后上肢的痉挛程度。
关键词：脑卒中自制矫形器上肢痉挛
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)03-0057-02
脑卒中在我国近年来发病率呈逐渐上升趋势，而且向低年龄化发展。虽然现代医疗技术有明显提高，大大降低了脑卒中的死亡率，但是，其致残率却居高不下，大约有80%～90%脑卒中偏瘫患者有某种程度的痉挛[1]，国外报道为65%[2]。脑卒中患者多数会遗留功能障碍而痉挛更是主要表现之一。尤其是偏瘫患者上肢出现痉挛后，对患者以后回归家庭，回归社会带来严重不良影响。因此在临床康复治疗过程中及时抑制痉挛，促进正常运动模式建立是临床康复治疗的关键。目前临床应用自制矫形器治疗上肢痉挛还未见到，该文旨在观察自制上肢矫形器治疗上肢痉挛的临床效果。
1资料与方法
1.1临床资料。该研究从2011年6月到2012年的10月在黑龙江中医药大学附属二院康复一科病房。收住脑卒中伴上肢痉挛的患者40例。各组的性别、年龄、病变性质、病程及痉挛程度无明显差异。
1.2入选标准。符合1995年全国脑血管病会议诊断标准，并经CT或MRI明确诊断为脑梗死或脑出血；年龄<60岁，病程大于15天小于6个月，生命体征平稳。临床表现为一侧上肢呈不同程度的痉挛性瘫痪患者。
1.3排除标准。不符合诊断标准和纳入标准；非脑血管疾病所致的肌痉挛的患者；双侧病变的患者；神志昏迷或生命体征不稳定者；伴有意识障碍、失认症、失用症和智能障碍者；合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者。
1.4治疗方法。全部入选病例均按治疗前评定和治疗后评定的流程进行疗效观察，对照组采用针刺加传统康复治疗，(将其命名为针康组)；治疗组在针康组基础上加用矫形器治疗。研究过程中不应用影响肌力、肌张力的药物和其他方法，患者生命体征稳定进入恢复期开始治疗，观察一个月。
1.4.1头针疗法。采用分区丛刺长留针间断行针法。针刺取穴：采用于氏头部输穴分区法一一七区划分法中的顶区和顶前区，顶区(以百会至前顶为中心，向左右每隔1寸进一针，共5针。顶前区(前顶至自会及其向左、右各1及2寸平行线)。针刺方法：采用长时间留针间断行针法，用0.35×0.5cm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，针体与皮肤呈15°到40°。角至帽状键膜下，深约0.3cm。针后捻转，120到180次/分，每根针捻转1分钟，留针6小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针，每日1次。
1.4.2抗痉挛针法。上肢取穴(拮抗针法)：瘫痪侧肩髃、臂臑、手三里、外关、合谷。操作方法：选用直径0.3mm，长度40mm毫针，快速刺入，轻轻提插捻转，使其得气，避免强刺激而引起患肢痉挛性抽动，然后选用肩髃-臂臑，天井-手三里两组穴位通电，电针仪选用KwD-808Ⅱ型脉冲电针仪进行电针治疗，连续波，频率为IHZ，电流强度以引起肌肉轻微收缩且患者能耐受的刺激强度为度，以增强拮抗肌的肌力从而达到肌力协调。使肘关节呈伸展模式为宜，2次/d，40min/次。
1.4.3康复方法。康复训练按照Bobath为主的方法循序渐进进行肢体功能锻炼。包括良肢位摆放，所有患者采取抗痉挛的正确体位，上肢以拮抗肌群为主的牵伸动作，同时配合肢体的被动与主动运动，缓慢而持续的牵伸痉挛肌，使其放松，反复进行，使肌痉挛得以缓解，肘关节伸直，并且引导患者进行正常运动模式的主动性活动训练，打破痉挛模式，诱发分离运动。每日1次，每次30min。
1.5评定标准。根据改良的AShworth评级法：基本痊愈：改良的Ashworth评级恢复至0级。显效：改良的AShworth评级降低2级肌张力，但尚未达到0级。有效：改良的AShworth评级肌张力降低1级。好转：改良的Ashworth评级肌张力降低半级。无效：改良的AShworth评级无变化。
1.6统计方法。计量资料各组自身前后比较用配对t检验，两组计量资料比较用t检验，等级资料用Ridit分析和秩和检验。
2结果
两组治疗前后痉挛程度比较，用ridit检验，P<0.05，差异有统计学意义。提示：两组方法在改善偏瘫上肢痉挛程度的疗效比较上，治疗组优于对照组。
3讨论
当今医学届对脑卒中肢体痉挛机制的认识还没有统一，现代医学治疗脑卒中后肌痉挛治疗方法有许多，临床常用口服药物如巴氯芬、乙哌立松等，它们属于中枢性抗痉挛药物，主要用于轻中度痉挛；另外临床常用苯酚、乙醇及A型肉毒毒素，注射治疗一些严重痉挛。但是上述治疗方法药毒性大，易引起恶心、乏力、全身不适，甚则有中毒的可能性，而且有些药物疗效虽好但价格十分昂贵。因此，笔者研制了中风后上肢痉挛患者用矫形器，已解决药物治疗的诸多弊端。
参考文献
[1]周天健.康复技术全书[M].北京：北京出版社，1993：801-802
[2]McGuke JR，Harvey RL.The prevention and management of com-Plieations after stroke[J].Phys Med Rehabil Clin N Am， 1999，10：857-874
[3]赵国有.巴氯酚口服对脑卒中偏瘫所致肌肉痉挛之缓解作用观察中国医学工程，2010年1月
[4]卓大宏.中国康复医学[M].北京.华夏出版社，2003.542, 百拇医药(张磊 邢艳丽 高潇)