重症肌无力的诊断与治疗
摘要：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，以全身或部分骨骼肌无力和病态疲劳为临床表现。本文通过对该病的病理病机研究及探讨临床表现，明确该病的诊断及治疗方法。
关键词：重症肌无力诊断标准鉴别诊断治疗方法
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)04-0130-02
重症肌无力是重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、免疫细胞依赖、补体参与的神经肌肉接头处的获得性自身免疫性疾病[1]。其典型的临床表现可用六个字来概括，即“随、波、逐、流、危象”。重症肌无力的发病原因主要为自身免疫、被动免疫、遗传性因素，产生AChRAb，破坏突触后膜运动终板上的AChR，导致出现一系列肌无力的现象。
1病因病理
1.1发病原因。
1.1.1乙酰胆碱受体抗体介导。乙酰胆碱受体抗体与重症肌无力的关系：①重症肌无力患者的乙酰胆碱受体抗体滴度高，而正常人滴度正常；②重症肌无力患者血浆交换前如肌无力病情重，则抗体滴度高，血浆交换后肌无力病情减轻，则抗体滴度低；③把乙酰胆碱受体抗体被动转移到患重症肌无力的实验的白小鼠，用血浆交换除去则重症肌无力好转。④乙酰胆碱受体抗体通过神经肌肉接头致重症肌无力[2]。
1.1.2具有细胞免疫依赖性。用过尼龙网等的方式把重症肌无力的T细胞分为不同亚类，分别作被动转移，结果发现：可用某些类型的T细胞作重症肌无力的被动转移，而另一些则不能。
1.1.3补体参与。重症肌无力患者乙酰胆碱受体抗体注入实验白小鼠，可致重症肌无力的被动转移。若先用某些方法，把实验白小鼠体内的补体耗尽，再注入重症肌无力患者的乙酰胆碱受体抗体，则不会出现重症肌无力的临床表现，即不能被动转移。
1.1.4自身免疫性疾病。重症肌无力自身免疫攻击的靶点是神经肌肉接头处突触后膜上的AchR。AchR化学结构及氨基酸序列均已清楚，把编码AchR各亚单位基因的信使核糖核酸注人非洲蟾蜍的卵，则此卵表面表达其相应的AchR，将来可望人工合成人AchR。用由电鳗电器官提取AchR主动免疫实验动物可致重症肌无力动物模型。用AchRAb或AchR相应的免疫活性细胞可致重症肌无力的被动转移。用免疫措施，在制成动物模型之前用可预防，之后用可治疗此病[3]。
1.2病理机制。重症肌无力骨骼肌改变分为凝血性坏死，淋巴溢及炎性纤维变性三个阶段，8%～20%的重症肌无力患者发生肌萎缩，常见神经源性和肌源性损害，可见肌纤维直径大小不一的断裂，增殖，核向中央移位，玻璃样变性和结缔组织增生等。10%～15%的重症肌无力患者合并胸腺瘤，重症肌无力合并胸腺瘤病理组织学改变可分为三型：上皮细胞型，淋巴细胞型及混合细胞型，少见胸腺瘤有梭形细胞瘤及霍奇金肉芽肿，各占约1%，胸腺瘤一般为良性[4]。
2临床表现
“随”—可累及全身随意肌表现为：眼睑下垂、视物成双等眼外肌受累(眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是重症肌无力最为常见的首发症状)；梳头时抬上肢，上台阶或上楼时抬腿困难等四肢近端抗地心引力的肌群受累；咀嚼、吞咽等脑神经支配肌群受累；呼吸困难等呼吸肌群受累[5]。
“波”—症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重，休息后可缓解。
“逐”—可从一组肌肉无力开始，在以至数年内逐步累及其他肌群。
“流”—不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂。
“危象”—严重到极致的状态，引起周围性呼吸衰竭。
3实验室检查
①药理学显示胆碱脂酶抑制药治疗有效，新斯的明试验阳性；②电生理检查示低频重复电刺激波幅递减，单纤维肌电图上颤抖增宽；③免疫学检查示血清中乙酰胆碱受体抗体增高；④免疫病理学检查为神经肌肉接头处突触后膜的结构简单化，皱褶减少、变平坦、AchR减少；⑤低温冰敷实验阳性；⑥胸腺影像学检查约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤。约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生，约20%～25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%[6]。
4诊断标准
若电生理检查阴性，只能说明被检查的神经肌肉无重症肌无力受累的表现，不能单凭电生理阴性除外重症肌无力诊断。
5治疗方法
5.1对症治疗。胆碱酯酶抑制剂—溴吡斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型MG的一线用药，其使用剂量应个体化，一般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。
5.2免疫抑制治疗。糖皮质激素：甲泼尼松1000mg/d静脉注射3d，然后改为500mg/d静脉注射2d；或地塞米松10～20mg/d静脉注射1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松1mg/(晨顿服。症状缓解后，维持4～16周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，至20mg后每4～8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。目前国内外应用的免疫抑制药物还有环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺和针对白细胞抗原的抗体治疗。
5.3免疫调节治疗。
5.3.1丙种球蛋白主要用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备及作为辅助用药其使用方法为：按体质量400mg/kg·d静脉注射5d，作用可持续约2个月左右。
5.3.2血浆置换使用适应证与静脉注射用丙种球蛋白相同。长期重复使用并不能增加远期疗效。需要注意的是在丙种球蛋白使用后3周内不进行血浆置换。
5.4胸腺切除术。对于不伴有胸腺瘤的MG患者，轻型者通常不能从手术中获益，而相对较重患者特别是全身型合并AChRAb阳性的MG患者临床症状则可能在手术后得到缓解。
5.5其他：呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力。建议患者控制体重、限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。
参考文献
[1]张巍，李柱一.眼肌型重症肌无力的研究进展[J].中华神经科杂志，2010，4(12)：121—126
[2]刘银红，许贤豪，侯世芳，等.重症肌无力患者临床绝对评分和电生理检查的相关性研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，12(2)：167-169
[3]许贤豪.神经免疫学[M].第1版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，2010.4(8)：137-145, http://www.100md.com(崔香香)
关键词：重症肌无力诊断标准鉴别诊断治疗方法
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)04-0130-02
重症肌无力是重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、免疫细胞依赖、补体参与的神经肌肉接头处的获得性自身免疫性疾病[1]。其典型的临床表现可用六个字来概括，即“随、波、逐、流、危象”。重症肌无力的发病原因主要为自身免疫、被动免疫、遗传性因素，产生AChRAb，破坏突触后膜运动终板上的AChR，导致出现一系列肌无力的现象。
1病因病理
1.1发病原因。
1.1.1乙酰胆碱受体抗体介导。乙酰胆碱受体抗体与重症肌无力的关系：①重症肌无力患者的乙酰胆碱受体抗体滴度高，而正常人滴度正常；②重症肌无力患者血浆交换前如肌无力病情重，则抗体滴度高，血浆交换后肌无力病情减轻，则抗体滴度低；③把乙酰胆碱受体抗体被动转移到患重症肌无力的实验的白小鼠，用血浆交换除去则重症肌无力好转。④乙酰胆碱受体抗体通过神经肌肉接头致重症肌无力[2]。
1.1.2具有细胞免疫依赖性。用过尼龙网等的方式把重症肌无力的T细胞分为不同亚类，分别作被动转移，结果发现：可用某些类型的T细胞作重症肌无力的被动转移，而另一些则不能。
1.1.3补体参与。重症肌无力患者乙酰胆碱受体抗体注入实验白小鼠，可致重症肌无力的被动转移。若先用某些方法，把实验白小鼠体内的补体耗尽，再注入重症肌无力患者的乙酰胆碱受体抗体，则不会出现重症肌无力的临床表现，即不能被动转移。
1.1.4自身免疫性疾病。重症肌无力自身免疫攻击的靶点是神经肌肉接头处突触后膜上的AchR。AchR化学结构及氨基酸序列均已清楚，把编码AchR各亚单位基因的信使核糖核酸注人非洲蟾蜍的卵，则此卵表面表达其相应的AchR，将来可望人工合成人AchR。用由电鳗电器官提取AchR主动免疫实验动物可致重症肌无力动物模型。用AchRAb或AchR相应的免疫活性细胞可致重症肌无力的被动转移。用免疫措施，在制成动物模型之前用可预防，之后用可治疗此病[3]。
1.2病理机制。重症肌无力骨骼肌改变分为凝血性坏死，淋巴溢及炎性纤维变性三个阶段，8%～20%的重症肌无力患者发生肌萎缩，常见神经源性和肌源性损害，可见肌纤维直径大小不一的断裂，增殖，核向中央移位，玻璃样变性和结缔组织增生等。10%～15%的重症肌无力患者合并胸腺瘤，重症肌无力合并胸腺瘤病理组织学改变可分为三型：上皮细胞型，淋巴细胞型及混合细胞型，少见胸腺瘤有梭形细胞瘤及霍奇金肉芽肿，各占约1%，胸腺瘤一般为良性[4]。
2临床表现
“随”—可累及全身随意肌表现为：眼睑下垂、视物成双等眼外肌受累(眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是重症肌无力最为常见的首发症状)；梳头时抬上肢，上台阶或上楼时抬腿困难等四肢近端抗地心引力的肌群受累；咀嚼、吞咽等脑神经支配肌群受累；呼吸困难等呼吸肌群受累[5]。
“波”—症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重，休息后可缓解。
“逐”—可从一组肌肉无力开始，在以至数年内逐步累及其他肌群。
“流”—不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂。
“危象”—严重到极致的状态，引起周围性呼吸衰竭。
3实验室检查
①药理学显示胆碱脂酶抑制药治疗有效，新斯的明试验阳性；②电生理检查示低频重复电刺激波幅递减，单纤维肌电图上颤抖增宽；③免疫学检查示血清中乙酰胆碱受体抗体增高；④免疫病理学检查为神经肌肉接头处突触后膜的结构简单化，皱褶减少、变平坦、AchR减少；⑤低温冰敷实验阳性；⑥胸腺影像学检查约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤。约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生，约20%～25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%[6]。
4诊断标准
若电生理检查阴性，只能说明被检查的神经肌肉无重症肌无力受累的表现，不能单凭电生理阴性除外重症肌无力诊断。
5治疗方法
5.1对症治疗。胆碱酯酶抑制剂—溴吡斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型MG的一线用药，其使用剂量应个体化，一般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。
5.2免疫抑制治疗。糖皮质激素：甲泼尼松1000mg/d静脉注射3d，然后改为500mg/d静脉注射2d；或地塞米松10～20mg/d静脉注射1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松1mg/(晨顿服。症状缓解后，维持4～16周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，至20mg后每4～8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。目前国内外应用的免疫抑制药物还有环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺和针对白细胞抗原的抗体治疗。
5.3免疫调节治疗。
5.3.1丙种球蛋白主要用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备及作为辅助用药其使用方法为：按体质量400mg/kg·d静脉注射5d，作用可持续约2个月左右。
5.3.2血浆置换使用适应证与静脉注射用丙种球蛋白相同。长期重复使用并不能增加远期疗效。需要注意的是在丙种球蛋白使用后3周内不进行血浆置换。
5.4胸腺切除术。对于不伴有胸腺瘤的MG患者，轻型者通常不能从手术中获益，而相对较重患者特别是全身型合并AChRAb阳性的MG患者临床症状则可能在手术后得到缓解。
5.5其他：呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力。建议患者控制体重、限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。
参考文献
[1]张巍，李柱一.眼肌型重症肌无力的研究进展[J].中华神经科杂志，2010，4(12)：121—126
[2]刘银红，许贤豪，侯世芳，等.重症肌无力患者临床绝对评分和电生理检查的相关性研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，12(2)：167-169
[3]许贤豪.神经免疫学[M].第1版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，2010.4(8)：137-145, http://www.100md.com(崔香香)
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