老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗
摘要：目的：探讨老年人急性坏疽性胆囊炎的临床诊断和治疗方法。
方法：回顾性分析我院收治的60例急性坏疽性胆囊炎的老年患者的临床资料。
结果：60例患者均为急性坏疽性胆囊炎，45例行胆囊切除术，11例行胆囊大部切除术，3例行胆囊切除加胆道探查T管引流术，1例行胆囊造瘘术，治疗后57例治愈，3例死亡，5例患者出现并发症。
结论：对于老年人急性坏疽性胆囊炎，入院时应尽早处理，根据患者的情况早诊断早治疗，及时处并存病，降低患者的死亡率。
关键词：急性坏疽性胆囊炎 诊断 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)06-0135-01
急性坏疽性胆囊炎的诱发因素除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。年龄、性别、糖尿病和白细胞计数是坏疽性胆囊炎的最主要危险因素。早期诊断和手术治疗可降低急性坏疽性胆囊炎的发病率和病死率[1]。本文通过回顾性分析我院2011年10月～2012年12月收治的急性坏疽性胆囊炎的60例老年患者，对其诊断和治疗方法进行总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1 资料。本组60例患者系我院2011年10月～2012年12月收治，经临床诊断为急性坏疽性胆囊炎。其中男25例，女35例，年龄62～75岁，平均年龄71.5岁。60例患者中为49例慢性结石性胆囊炎急性发作，11例为急性非结石性胆囊炎。临床表现上：60例患者主要有右上腹疼持续的时间往往较长、恶心、呕吐和发热等。腹痛其持续的时间往往较长，呼吸和改变体位能使疼痛加重，呕吐一般并不剧烈。48例患者伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。4例患者眼白和皮肤轻度发黄。经腹部检查，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，21例患者可触及肿大的胆囊。经血液化验，54例患者血白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
1.2 方法。
1.2.1 围手术期处理。患者入院后一般主张经12～24小时积极的内科治疗，待症状缓解再择期手术。包括卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化；维生素K38-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡[2]。抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素。
1.2.2 手术治疗。发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行保胆手术或胆囊切除。本组60例患者均为急性坏疽性胆囊炎，均在24h内手术治疗，术中可见49例慢性结石性胆囊炎急性发作患者有38例胆囊坏疽，坏疽并穿孔7例；11例为急性非结石性胆囊炎患者有5例胆囊坏疽，坏疽并穿孔6例。60例患者45例行胆囊切除术，11例行胆囊大部切除术，3例行胆囊切除加胆道探查T管引流术，1例行胆囊造瘘术。
2 结果
60例患者经积极治疗后57例治愈，3例死亡，死亡率为5%，5例患者出现并发症。死亡原因为1例死于感染性休克、1例心肌梗塞、1例糖尿病酮症酸中毒。并发症表现为2例术后肠粘连、2例膈下积液、1例应激性溃疡，经积极治疗均痊愈。60例患者平均住院时间为16.5d。
3 讨论
现阶段我国人口老龄化加剧，急性胆囊炎的老年患者人数逐年上升。老年人急性胆囊炎可有以下特点：①患者年龄较大，生理技能衰退，反应力下降，并发急症时，临床表现多不典型，容易造成误诊延误治疗。②老年患者并发急性胆囊炎时，胆囊小动脉可有不同程度的栓塞，对于老年人来说，动脉管硬化严重，血流缓慢，血液黏滞度较高，导致胆囊血供较少，这加大了胆囊坏疽、穿孔的可能性。③对于急性非结石性胆囊炎，胆囊血流灌注不足以及在低灌注基础上发生小血管梗阻为其致病主要原因，故有相当高的坏疽及穿孔率。④多数患者病情危重，变化快，易发生感染性休克，应激性溃疡，多器官功能障碍等并发症。⑤急性坏疽性胆囊炎，其肝门部、胆囊三角充血，水肿，粘连广泛，导致三角区解剖关系不容易辨别，手术往往引起医源性胆管损伤。在诊断时除进行例行体检和一般生化检查，B超检查，因为其成本低，方便，实用，可作为辅助诊断的首选方式[3]。
老年急性胆囊炎患者，容易发生坏疽和穿孔。因此，对于高度怀疑坏疽或穿孔的手术治疗，应尽快寻求。手术应在气管插管全身麻醉下进行，以保证病人有充足的氧气供应。到腹部分泌物和脓液吸净后，如胆囊肿大明显影响手术视野和操作上可于胆囊底部切口，吸净胆汁，取出结石，如已穿孔，暂时关闭穿孔，以防止胆漏持续腹腔污染[4]。老年患者急性坏疽性胆囊炎，其肝门部，胆囊三角区，肝脏淤血韧带水肿，粘连广泛而沉重，为了防止医源性胆管损伤，手术方式的选择，应根据患者的全身和局部的情况下，按照简单，快速，安全，有效的原则。如果病人一般情况尚好，应尽量争取一期胆囊切除术。如果关系是不容易辨别，可行胆囊大部切除术，以避免两次手术的痛苦，并能减少医源性胆管损伤的发病率。较在危重情况下行胆囊造瘘术，手术简便，创伤小。还应注意是否术中胆道探查适应症，是否胆道探查，以解除梗阻，方便引流。
参考文献
[1] 李敏，程南生，彭其芳，等.急性非结石性胆囊炎的诊治(附79例分析)[J].中国普外基础与临床杂志，2011，12(5)：499-501
[2] 李先军.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会[J].临床外科杂志，2011，5(13)：328
[3] 张宇虹，夏稻子，李奉葵，等.B超对急性坏疽性胆囊炎的早期诊断.[J].2009
[4] 秦华东，王兴华，张东伟.43例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会[J].中华肝胆外科杂志，2010，12(12)：806-808, 百拇医药(陈红)
方法：回顾性分析我院收治的60例急性坏疽性胆囊炎的老年患者的临床资料。
结果：60例患者均为急性坏疽性胆囊炎，45例行胆囊切除术，11例行胆囊大部切除术，3例行胆囊切除加胆道探查T管引流术，1例行胆囊造瘘术，治疗后57例治愈，3例死亡，5例患者出现并发症。
结论：对于老年人急性坏疽性胆囊炎，入院时应尽早处理，根据患者的情况早诊断早治疗，及时处并存病，降低患者的死亡率。
关键词：急性坏疽性胆囊炎 诊断 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)06-0135-01
急性坏疽性胆囊炎的诱发因素除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。年龄、性别、糖尿病和白细胞计数是坏疽性胆囊炎的最主要危险因素。早期诊断和手术治疗可降低急性坏疽性胆囊炎的发病率和病死率[1]。本文通过回顾性分析我院2011年10月～2012年12月收治的急性坏疽性胆囊炎的60例老年患者，对其诊断和治疗方法进行总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1 资料。本组60例患者系我院2011年10月～2012年12月收治，经临床诊断为急性坏疽性胆囊炎。其中男25例，女35例，年龄62～75岁，平均年龄71.5岁。60例患者中为49例慢性结石性胆囊炎急性发作，11例为急性非结石性胆囊炎。临床表现上：60例患者主要有右上腹疼持续的时间往往较长、恶心、呕吐和发热等。腹痛其持续的时间往往较长，呼吸和改变体位能使疼痛加重，呕吐一般并不剧烈。48例患者伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。4例患者眼白和皮肤轻度发黄。经腹部检查，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，21例患者可触及肿大的胆囊。经血液化验，54例患者血白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
1.2 方法。
1.2.1 围手术期处理。患者入院后一般主张经12～24小时积极的内科治疗，待症状缓解再择期手术。包括卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化；维生素K38-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡[2]。抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素。
1.2.2 手术治疗。发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行保胆手术或胆囊切除。本组60例患者均为急性坏疽性胆囊炎，均在24h内手术治疗，术中可见49例慢性结石性胆囊炎急性发作患者有38例胆囊坏疽，坏疽并穿孔7例；11例为急性非结石性胆囊炎患者有5例胆囊坏疽，坏疽并穿孔6例。60例患者45例行胆囊切除术，11例行胆囊大部切除术，3例行胆囊切除加胆道探查T管引流术，1例行胆囊造瘘术。
2 结果
60例患者经积极治疗后57例治愈，3例死亡，死亡率为5%，5例患者出现并发症。死亡原因为1例死于感染性休克、1例心肌梗塞、1例糖尿病酮症酸中毒。并发症表现为2例术后肠粘连、2例膈下积液、1例应激性溃疡，经积极治疗均痊愈。60例患者平均住院时间为16.5d。
3 讨论
现阶段我国人口老龄化加剧，急性胆囊炎的老年患者人数逐年上升。老年人急性胆囊炎可有以下特点：①患者年龄较大，生理技能衰退，反应力下降，并发急症时，临床表现多不典型，容易造成误诊延误治疗。②老年患者并发急性胆囊炎时，胆囊小动脉可有不同程度的栓塞，对于老年人来说，动脉管硬化严重，血流缓慢，血液黏滞度较高，导致胆囊血供较少，这加大了胆囊坏疽、穿孔的可能性。③对于急性非结石性胆囊炎，胆囊血流灌注不足以及在低灌注基础上发生小血管梗阻为其致病主要原因，故有相当高的坏疽及穿孔率。④多数患者病情危重，变化快，易发生感染性休克，应激性溃疡，多器官功能障碍等并发症。⑤急性坏疽性胆囊炎，其肝门部、胆囊三角充血，水肿，粘连广泛，导致三角区解剖关系不容易辨别，手术往往引起医源性胆管损伤。在诊断时除进行例行体检和一般生化检查，B超检查，因为其成本低，方便，实用，可作为辅助诊断的首选方式[3]。
老年急性胆囊炎患者，容易发生坏疽和穿孔。因此，对于高度怀疑坏疽或穿孔的手术治疗，应尽快寻求。手术应在气管插管全身麻醉下进行，以保证病人有充足的氧气供应。到腹部分泌物和脓液吸净后，如胆囊肿大明显影响手术视野和操作上可于胆囊底部切口，吸净胆汁，取出结石，如已穿孔，暂时关闭穿孔，以防止胆漏持续腹腔污染[4]。老年患者急性坏疽性胆囊炎，其肝门部，胆囊三角区，肝脏淤血韧带水肿，粘连广泛而沉重，为了防止医源性胆管损伤，手术方式的选择，应根据患者的全身和局部的情况下，按照简单，快速，安全，有效的原则。如果病人一般情况尚好，应尽量争取一期胆囊切除术。如果关系是不容易辨别，可行胆囊大部切除术，以避免两次手术的痛苦，并能减少医源性胆管损伤的发病率。较在危重情况下行胆囊造瘘术，手术简便，创伤小。还应注意是否术中胆道探查适应症，是否胆道探查，以解除梗阻，方便引流。
参考文献
[1] 李敏，程南生，彭其芳，等.急性非结石性胆囊炎的诊治(附79例分析)[J].中国普外基础与临床杂志，2011，12(5)：499-501
[2] 李先军.老年急性结石性胆囊炎38例治疗体会[J].临床外科杂志，2011，5(13)：328
[3] 张宇虹，夏稻子，李奉葵，等.B超对急性坏疽性胆囊炎的早期诊断.[J].2009
[4] 秦华东，王兴华，张东伟.43例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会[J].中华肝胆外科杂志，2010，12(12)：806-808, 百拇医药(陈红)