肝胆外科损伤控制性手术应用效果观察
摘要：目的：探讨在肝胆外科手术中运用损伤控制性手术的效果。
方法：随机选取我院2011年4月至2012年5月所收治的肝胆损伤病例30例，采取损伤控制性手术，分析回顾其临床疗效。
结果：采用该手术理念，手术时间为40-125分钟，平均手术时间为55分钟。手术期间死亡病例2例，术后因多器官功能衰竭或失血性休克导致3例死亡，死亡率为16.67%。患者住院平均天数为27天。
结论：在临床遇有严重的肝胆创伤时，可采用创伤控制性手术理念作为抢救指导，从而制定全面综合、灵活应变的手术治疗方案，有助于提高患者的存活率，有效地挽救生命。
关键词：肝胆外科 损伤控制性手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.165
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)08-0154-01
随着传统外科手术的逐步发展，对于危重患者的抢救往往存在着手术成功率日益提高，而患者存活率却并未随之有明显提高。而损伤控制性手术理念的诞生改变了这一状况，这一理念认为，在处理创伤的早期，先对创伤进行简单的控制外科手术，便能够使传统手术认为无法抢救的危重患者转危为安。狭义而言，这一理念属于一种适用于严重危重损伤患者的手术方案，只是在救治早期进行暂时的简单控制操作，不过多地增加手术对患者机体的损伤，只求对创伤进行有效控制，防止有进一步恶化，从而利于后期处理及患者康复。在这一理念出现的早期，主要用于救治腹部的创伤，后来逐渐在救治各部位的创伤中广泛应用，旨在控制救治手术本身造成的损伤，从而提高患者生存率。本文根据我院采取这一理念进行的30例救治病例，总结了在肝胆外科中的救治效果，报道如下。
1 一般资料与治疗方法
1.1 一般资料。随机选取我院2011年10月至2012年11月收治的肝胆损伤危重患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄分布在14-55岁，平均年龄为36.5岁。损伤原因包括：交通事故损伤13例，高处坠落损伤5例，钝器击打损伤及其他损伤12例。肝撕裂伤为21例，胆损伤为9例。患者从受伤到入院，时间长度为20-245分钟，平均98分钟，均由急诊室移入手术室，入室时全部患者均处于失血性休克状态。
1.2 治疗方法。在开腹后采取钳夹、气囊导管或填塞方式进行压迫止血，从而对出血现象进行有效控制。并尽量使腹腔内脏器同外界空气的接触时间尽量缩短，术中操作动作也尽量减少，从而控制发生感染的风险，在最短时间内关闭腹腔，随即采取复苏治疗，对患者进行呼吸支持、补液、生命体征维持、恢复体温、纠正凝血障碍及纠正酸中毒等抢救措施。待经过48-72小时的观察后，视患者的机体功能恢复程度及手术可耐受程度制定二次手术的方案。
2 结果
采用该手术理念，手术时间为40-125分钟，平均手术时间为55分钟。手术期间死亡病例2例，术后因多器官功能衰竭或失血性休克导致3例死亡，死亡率为16.67%。患者住院平均天数为27天。
3 讨论
损伤控制性手术理念是1983年由Stone等人经过对在抢救出现严重创伤，同时并发有凝血障碍的严重危重患者时经验的回顾总结后，提出的新型抢救治疗理念。该类手术理念要求在提高严重危重患者的救治成功率时，应分析依据患者创伤的严重程度以及当时对手术的耐受性，采取分期治疗的救治方案，应首先采取最为简单且损伤最小的紧急手术处理，止血并维持生命体征的稳定，从而最大程度地缓解机体内环境的紊乱现状，而减少患者所受到的损伤，提高患者生存率。待患者的病情趋于稳定之后，再视患者的耐受程度制定二期手术，对损伤进行决定性的治疗[1]。详细而言，损伤控制性手术方案包括3步：
(1)一期简单手术。运用最为快速的临时措施，对出血及外界污染情况进行控制，尽快实施并尽快结束。经验表明，在患者达到死亡三联征前，这段时间是黄金一小时。此时此去一期控制手术。能够尽快打断危重患者受到损伤的恶化进程，从而为接下来死亡三联征的救治措施争取更多的时间。
(2)复苏处理。在第一步的基础上做进一步死亡三联征的纠正，对患者进行呼吸支持、血容量的恢复、恢复体温、血流动力学的稳定维持、纠正患者的凝血机制紊乱情况，以及纠正患者机体代谢性酸中毒情况。
(3)二期手术。经过上述两步的早期处理后，通过观察患者的损伤控制程度及耐受力情况，安排有效的二次手术，决定性地修复患者受损脏器。使患者恢复血流动力学的稳定，体温得以正常恢复，消除凝血功能障碍。此项手术往往安排在一期处理手术之后的1-2天进行。
临床救治手术中，理念应用均同，只是在具体操作方面略有差异[2]。
(1)在进行肝脏损伤的控制性手术中，由于肝脏的体积相对较大，且血运丰富，质地较脆，其结构功能均较为复杂，一旦出现损伤，往往出现较重的伤情，容易导致患者失血性休克，或者胆汁性腹膜炎，具有较高的死亡率及并发症。因此，采取损伤控制性手术格外重要，应在整个治疗过程中贯穿始终。首先，由于血流动力学出现极不稳定现象的患者往往死亡率极高，因此手术前的复苏治疗显得极为重要，应立刻将呼吸机输液通道开通，使患者能够尽快得以复苏并纠正血流动力学，为二次手术争取时间，并减少损伤。例如，可采取肝周气囊导管填塞法，或者肝周填塞压迫法止血，及血管介入栓塞的方法。而若遇有肝破裂达到Ⅳ-Ⅵ级的患者，应立刻进行剖腹强抢救，在有效止血的前提下，应尽量最大程度保留正常的肝组织。
其次，当患者病情较为严重时，不应进行较为复杂的手术，不宜操作过多，例如肝修补手术、缝合填塞手术或清创性肝脏切除等复杂手术。可适当进行简单的主要血管修复手术，从而确保患者的生命体征趋于平稳，提高二次确定性手术的耐受力。
(2)在进行胆道损伤的控制性手术时，由于急性胆管炎具有发病快、变化快、病情较为危急的特点，因此其关键在于尽快采取胆道引流措施进行减压，使胆道梗阻尽早消除，防止患者在早期发生休克从而导致死亡[3]。若患者已经合并休克，早期控制治疗应着重于抗休克。微循环的改善及胆总管引流等方面。随后转入外科监护室进行复苏治疗，从而对病情做进一步的控制，以便为二期手术打好基础。治疗方法同样应简单有效，不宜进行复杂手术，从而降低并发症的发生率，提高患者生存率。
综上所述，危重肝胆损伤的抢救操作，应以损伤控制性手术理念为主导，根据患者具体情况，灵活制定个性化的救治方案，从而提高存活率，确保抢救疗效。
参考文献
[1] 戴睿武，田伏洲，王雨，等.急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29(1)：78-80
[2] 熊文辉.外伤性肝胆胰脾损伤临床治疗效果观察[J].中国医药指南，2011，9(36)：42-43
[3] 施维锦.重视医源性胆胰肠结合部损伤的预防和治疗[J].中华消化外科杂志，2009，8(3)：168-170(曹峻荣 谢敖文)