食管癌术后胸内吻合口瘘临床诊治分析
摘要：目的：探讨食管癌术后胸内吻合口瘘的外科治疗。
方法：2000年01月至2013年6月胸下段食管癌手术并进行胸内吻合病例共526例，发生食管胃吻合口瘘17例，发生率3.2%。这17例吻合口瘘患者均进行开胸探查冲洗、重新置胸管充分引流、常规气管切开呼吸机辅助呼吸以及空肠造瘘肠内营养，并给予抗感染、静脉营养、持续胃肠减压治疗。
结果：治愈16例，1例于术后42天因肺部霉菌感染死于呼吸衰竭。
结论：对于食管癌术后胸内吻合口瘘的早中期，积极开胸冲洗并重新置管确保胸腔引流通畅，常规气管切开呼吸机辅助呼吸以及空场造瘘肠内营养是有效的治疗方法。
关键词：食管癌吻合口瘘治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2013)11-0064-01
1对象和方法
1.1对象。2000年01月至2013年6月我科手术胸下段食管癌行胸内食管胃吻合术病例共526例，发生吻合口瘘17例。发生率为3.2%，男性16例，女性1例；年龄48-77岁，平均65岁；病理类型均为鳞癌。均采用机械吻合器吻合加食管肌层与胃浆肌层间断缝合一周；术后3天内瘘6例，4-10天内瘘11例。患者主要表现有发热、胸痛、气短、呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，部分中期瘘表现为局限性液气胸。
1.2方法。明确诊断后积极经原手术切口开胸探查，彻底清除坏死组织，吸尽胸腔积液，温生理盐水多次冲洗胸腔；放置28号及32号两根闭式引流管到瘘口附近，另外在第九肋间腋中线放置32号胸引流管确保瘘出液能随时通畅地引流出体外，保持瘘口周围创面干净；原先手术没有做空肠造瘘者同时行空肠造瘘；常规气管切开，呼吸机辅助呼吸4-8天，促进患侧肺膨胀，以缩小脓腔，同时可预防二次开胸术后可能发生的肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症。17例病人均做引流液细菌培养加药敏，选用敏感抗生素抗感染，给予禁食、持续胃肠减压、静脉及肠内营养等治疗。平均帯管时间37天(22-76天)。
2结果
治愈16例，1例于术后42天因肺部霉菌感染死于呼吸衰竭，死亡率5.9%。
3讨论
食管癌术后吻合口瘘分成早期瘘(术后3天内)、中期瘘(术后4-14天内)及晚期瘘(术后2周以上)。胸内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，发生率为1.0%-5.49%，死亡率为8.23%-56.25%[1]，多死于感染、呼吸衰竭及体质消耗。经口服亚甲蓝及造影检查容易证实诊断[2]。吻合口瘘的发生主要与吻合技术、术后引流管的管理、患者的状态、营养支持方法有关[3]。目前吻合口瘘临床上多采用保守治疗，首先是保证胸引流管通畅，生理盐水或加抗生素冲洗胸腔；其次是持续胃肠减压，尽可能减少瘘出液；第三是营养支持治疗，营养支持是吻合口瘘治疗的基础，其途径有肠内、肠外途径，前者包括经空场造瘘、鼻饲空场营养管途径，后者包括经中心静脉或外周静脉途径；第四是根据胸液细菌培养加药敏选用敏感抗生素有效控制感染，配合呼吸机应用控制肺部并发症。通过保守治疗，一部分患者吻合口瘘可能愈合，但死亡率高。对于瘘口大、长期难于愈合者，可考虑行支架封堵，但多例报道置帯膜支架后出现大出血至患者死亡，目前还值得探讨。二次开胸风险虽大，但对于早中期瘘者能彻底清除坏死组织，重新放置引流管到瘘口附近，保证瘘出液能通畅地引流出体外，并行气管切开、呼吸机正压通气辅助呼吸促进患侧肺膨胀，预防肺不张、肺部感染及呼吸衰竭并发症，同时可缩小脓腔，较小的吻合口瘘多因肺膨胀与其粘连即可达到瘘口愈合的目的。我科17例早中期胸内吻合口瘘患者，均采用积极开胸探查，充分冲洗胸腔并重新置多根胸管引流、空肠造瘘管营养支持、持续胃肠减压、气管切开呼吸机辅助呼吸，抢救成功率94.1%。我们认为充分的胸腔冲洗及有效的胸腔引流，能有效减轻感染中毒症状；持续胃肠减压可减轻吻合口张力，减少胃液对吻合口的持续腐蚀，有利于吻合口的愈合；经空肠营养管营养治疗能保证足够、全面的营养需要，同时维持胃肠的正常功能；气管切开有利于吸痰，预防肺部感染及肺不张，呼吸机辅助呼吸能有效预防二次开胸术后可能出现的致命性的呼吸衰竭并发症。因此，对于早中期胸内吻合口瘘，尽早积极开胸探查、重新置多根胸管确保引流通畅到位有效、呼吸机辅助呼吸确保肺功能的良好恢复以及空肠造瘘确保足够的肠内营养为积极有效的治疗方法。
参考文献
[1]王其彰.食管外科.人民卫生出版社，2005：686-692
[2]张卫东，吴艳春，等.食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊治体会.临床误诊误治.2006，19(2)：22-23
[3]张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27(9)：549, 百拇医药(洪银城)
方法：2000年01月至2013年6月胸下段食管癌手术并进行胸内吻合病例共526例，发生食管胃吻合口瘘17例，发生率3.2%。这17例吻合口瘘患者均进行开胸探查冲洗、重新置胸管充分引流、常规气管切开呼吸机辅助呼吸以及空肠造瘘肠内营养，并给予抗感染、静脉营养、持续胃肠减压治疗。
结果：治愈16例，1例于术后42天因肺部霉菌感染死于呼吸衰竭。
结论：对于食管癌术后胸内吻合口瘘的早中期，积极开胸冲洗并重新置管确保胸腔引流通畅，常规气管切开呼吸机辅助呼吸以及空场造瘘肠内营养是有效的治疗方法。
关键词：食管癌吻合口瘘治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2013)11-0064-01
1对象和方法
1.1对象。2000年01月至2013年6月我科手术胸下段食管癌行胸内食管胃吻合术病例共526例，发生吻合口瘘17例。发生率为3.2%，男性16例，女性1例；年龄48-77岁，平均65岁；病理类型均为鳞癌。均采用机械吻合器吻合加食管肌层与胃浆肌层间断缝合一周；术后3天内瘘6例，4-10天内瘘11例。患者主要表现有发热、胸痛、气短、呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，部分中期瘘表现为局限性液气胸。
1.2方法。明确诊断后积极经原手术切口开胸探查，彻底清除坏死组织，吸尽胸腔积液，温生理盐水多次冲洗胸腔；放置28号及32号两根闭式引流管到瘘口附近，另外在第九肋间腋中线放置32号胸引流管确保瘘出液能随时通畅地引流出体外，保持瘘口周围创面干净；原先手术没有做空肠造瘘者同时行空肠造瘘；常规气管切开，呼吸机辅助呼吸4-8天，促进患侧肺膨胀，以缩小脓腔，同时可预防二次开胸术后可能发生的肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症。17例病人均做引流液细菌培养加药敏，选用敏感抗生素抗感染，给予禁食、持续胃肠减压、静脉及肠内营养等治疗。平均帯管时间37天(22-76天)。
2结果
治愈16例，1例于术后42天因肺部霉菌感染死于呼吸衰竭，死亡率5.9%。
3讨论
食管癌术后吻合口瘘分成早期瘘(术后3天内)、中期瘘(术后4-14天内)及晚期瘘(术后2周以上)。胸内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，发生率为1.0%-5.49%，死亡率为8.23%-56.25%[1]，多死于感染、呼吸衰竭及体质消耗。经口服亚甲蓝及造影检查容易证实诊断[2]。吻合口瘘的发生主要与吻合技术、术后引流管的管理、患者的状态、营养支持方法有关[3]。目前吻合口瘘临床上多采用保守治疗，首先是保证胸引流管通畅，生理盐水或加抗生素冲洗胸腔；其次是持续胃肠减压，尽可能减少瘘出液；第三是营养支持治疗，营养支持是吻合口瘘治疗的基础，其途径有肠内、肠外途径，前者包括经空场造瘘、鼻饲空场营养管途径，后者包括经中心静脉或外周静脉途径；第四是根据胸液细菌培养加药敏选用敏感抗生素有效控制感染，配合呼吸机应用控制肺部并发症。通过保守治疗，一部分患者吻合口瘘可能愈合，但死亡率高。对于瘘口大、长期难于愈合者，可考虑行支架封堵，但多例报道置帯膜支架后出现大出血至患者死亡，目前还值得探讨。二次开胸风险虽大，但对于早中期瘘者能彻底清除坏死组织，重新放置引流管到瘘口附近，保证瘘出液能通畅地引流出体外，并行气管切开、呼吸机正压通气辅助呼吸促进患侧肺膨胀，预防肺不张、肺部感染及呼吸衰竭并发症，同时可缩小脓腔，较小的吻合口瘘多因肺膨胀与其粘连即可达到瘘口愈合的目的。我科17例早中期胸内吻合口瘘患者，均采用积极开胸探查，充分冲洗胸腔并重新置多根胸管引流、空肠造瘘管营养支持、持续胃肠减压、气管切开呼吸机辅助呼吸，抢救成功率94.1%。我们认为充分的胸腔冲洗及有效的胸腔引流，能有效减轻感染中毒症状；持续胃肠减压可减轻吻合口张力，减少胃液对吻合口的持续腐蚀，有利于吻合口的愈合；经空肠营养管营养治疗能保证足够、全面的营养需要，同时维持胃肠的正常功能；气管切开有利于吸痰，预防肺部感染及肺不张，呼吸机辅助呼吸能有效预防二次开胸术后可能出现的致命性的呼吸衰竭并发症。因此，对于早中期胸内吻合口瘘，尽早积极开胸探查、重新置多根胸管确保引流通畅到位有效、呼吸机辅助呼吸确保肺功能的良好恢复以及空肠造瘘确保足够的肠内营养为积极有效的治疗方法。
参考文献
[1]王其彰.食管外科.人民卫生出版社，2005：686-692
[2]张卫东，吴艳春，等.食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊治体会.临床误诊误治.2006，19(2)：22-23
[3]张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27(9)：549, 百拇医药(洪银城)
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