187例结核性脑膜炎的治疗及临床疗效
摘要：目的：探讨结核性脑膜炎的临床特点与治疗方法，观察激素的应用、脑脊液置换及鞘内给药治疗结核性脑膜炎的临床疗效。
方法：回顾性分析本科收治的187例结核性脑膜炎患者的治疗并观察临床疗效。
结果：1周内症状好转者占98%，2～4周内症状消失占91%，脑脊髓液化验：1～2周内好转80%，4～8周内正常92%。
结论：早期抗结核，合理使用皮质激素，联合脑脊液置换及鞘内给药，能较快缓解临床症状、体征，降低死亡率。
关键词：结核性脑膜炎抗结核药激素脑脊液置换及鞘内给药
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.195
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)01-0143-01
结核性脑膜炎(以下简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型，是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管部分可累及脑实质病变的疾病。2009～2012年，我科共收治结核性脑膜炎187例，在常规抗痨、脱水、营养脑神经等治疗基础上予激素治疗、脑脊液置换及鞘内给药，取得较为满意的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。187例结核性脑膜炎患者中，男性121例，女性66例，年龄在14～68岁之间，平均年龄33岁。病程10天～2月，住院时间1天～1年5个月，平均67天。结脑分型情况：脑膜脑炎型91例，脑脊髓膜炎型78例；同时伴脑结核球型4例。伴肺结核情况：血行播散性肺结核101例，继发性肺结核86例，伴颈淋巴结结核5例。
1.2临床表现。结核性脑膜炎的临床表现各异，187名患者中：头痛者165例(88.2%)，发热者158例(84.5%)，伴恶心，呕吐者151例(80.7%)，意识障碍者76例(40.6%)，昏迷者52例(27.8%)伴神经系统定位症状者(如肢体瘫痪、面舌瘫、霍纳征、失语、眼神经麻痹、复视、眼睑下垂等)43例(50.8%)
1.3实验室检查。脑脊液检查：脑压升高在200～380mmH2O(2.0～3.8kPa)，脑脊液呈毛玻璃状，细胞计数升高：一般在(100～1000)X106/L，蛋白含量升高：一般在0.6～3g/L，葡萄糖及氯化物含量下降，脑脊液中腺苷脱氨酶(ADA)明显升高。
2治疗方法
2.1抗结核药物的应用。根据血-脑屏障、药物的通透性因素。在脑膜无损伤炎症的情况下，INH、PZA、CS、1314Th、1321Th可在脑脊液中达到有效药物浓度，在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜。我科选用4HRZS/4HRZE/4HRE(H—异烟肼，R—利福平，Z—吡嗪酰胺，S—链霉素，E—乙胺丁醇)方案，总疗程不少于1年。
2.2激素的应用。我科采用在抗痨情况下及时予以地塞米松15mg/d静脉滴注，根据病情好转情况，2周左右开始减量，每次减量2—3毫克，5～7d减量一次；后改强的松口服一段时间并逐渐减量，直至停用。
2.3脑脊液置换及鞘内给药。163例患者因脑脊液中蛋白含量高，予行鞘内注药：异烟胼0.1+地塞米松5mg/次，根据病情每2～3天给药一次。59例患者经常规治疗效果不佳，脑脊液蛋白仍>3g/l，给予鞘内给药及脑脊液置换术，症状好转、脑脊液蛋白逐渐下降，有效率达96.6%。具体操作方法如下：常规做腰穿测脑脊液压力后，缓慢放出5ml脑脊液，用无菌生理盐水5ml缓慢椎管注射，停止5分钟后，重复上述操作5次，最后一次放出脑脊液5ml后再注药1次(异烟肼100mg、地塞米松5mg，总共约5m1)。注意事项：术前可酌情给予20%甘露醇125ml静滴一次，操作时严格遵循无菌原则，鞘内注药及抽取脑脊液速度不宜过快，注入的生理盐水总量和放出的脑脊液量尽可能相等。
2.4降颅压等其他的对症治疗。降颅压首选甘露醇，也可以使用呋塞米、高渗葡萄糖、甘油果糖。另外，及时使用营养脑神经药物有利于脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症。
3治疗结果
1周内症状好转者占98%，2～4周内症状消失占91%，其中发热平均消失时间14 d左右，呕吐平均消失时间15 d左右，1～2周内脑膜刺激征改善90%，3～ 4周内，脑膜刺激症消失93%；1周内脑压下降占94%，2～4周内脑压正常80%，脑脊髓液化验：1～2周内好转80%，2～4周内正常60%，4～8周内正常92%。
4讨论
结脑是死亡率、致残率较高的疾病，曾有报道结脑发病后5天开始抗结核治疗，死亡率6.2%，第10天开始抗结核治疗，死亡率29.2%，第15天开始抗结核治疗，死亡率为52.7%。根据血脑屏障、药物通透性早期选择合适的抗结核药，结合激素的应用、脑脊液冲洗置换级鞘内给药的方法对此类患者进行治疗，能更有效降低颅内压，快速使脑脊液恢复正常和缓解临床症状、体征，提高临床效率。不仅可以减少死亡率，还能提高晚期重症结脑患者的疗效和防止结脑患者出现蛛网膜粘连、脑积水、脑神经损害、瘫痪等并发症。显著改善了患者的预后，确保了患者的健康和生命，值得临床广泛推广。
参考文献
[1]马坞，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2010：260—261
[2]王正文，周于志.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎 江苏医药杂志，2001，27(12)：948—949
[3]郭俊林.大剂量静脉滴注糖皮质激素联合鞘内注射辅助治疗中晚期结核性脑膜炎疗效观察.吉林医学，2011(02)
[4]Yan SM，Han LJ，Li J，et a1.Study on the clinical diagnosis treatment of untypical tuberculosis meningitis[J].Bulletin of Chinese Anti tuberculosis Association，2005，27(6)：364—365
[5]马进丽.椎管内注药辅助治疗结核性脑膜炎68例临床分析[J].基层医学论坛，2011，15(10)：877
[6]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：334, http://www.100md.com(刘燕)
方法：回顾性分析本科收治的187例结核性脑膜炎患者的治疗并观察临床疗效。
结果：1周内症状好转者占98%，2～4周内症状消失占91%，脑脊髓液化验：1～2周内好转80%，4～8周内正常92%。
结论：早期抗结核，合理使用皮质激素，联合脑脊液置换及鞘内给药，能较快缓解临床症状、体征，降低死亡率。
关键词：结核性脑膜炎抗结核药激素脑脊液置换及鞘内给药
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.195
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)01-0143-01
结核性脑膜炎(以下简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型，是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管部分可累及脑实质病变的疾病。2009～2012年，我科共收治结核性脑膜炎187例，在常规抗痨、脱水、营养脑神经等治疗基础上予激素治疗、脑脊液置换及鞘内给药，取得较为满意的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。187例结核性脑膜炎患者中，男性121例，女性66例，年龄在14～68岁之间，平均年龄33岁。病程10天～2月，住院时间1天～1年5个月，平均67天。结脑分型情况：脑膜脑炎型91例，脑脊髓膜炎型78例；同时伴脑结核球型4例。伴肺结核情况：血行播散性肺结核101例，继发性肺结核86例，伴颈淋巴结结核5例。
1.2临床表现。结核性脑膜炎的临床表现各异，187名患者中：头痛者165例(88.2%)，发热者158例(84.5%)，伴恶心，呕吐者151例(80.7%)，意识障碍者76例(40.6%)，昏迷者52例(27.8%)伴神经系统定位症状者(如肢体瘫痪、面舌瘫、霍纳征、失语、眼神经麻痹、复视、眼睑下垂等)43例(50.8%)
1.3实验室检查。脑脊液检查：脑压升高在200～380mmH2O(2.0～3.8kPa)，脑脊液呈毛玻璃状，细胞计数升高：一般在(100～1000)X106/L，蛋白含量升高：一般在0.6～3g/L，葡萄糖及氯化物含量下降，脑脊液中腺苷脱氨酶(ADA)明显升高。
2治疗方法
2.1抗结核药物的应用。根据血-脑屏障、药物的通透性因素。在脑膜无损伤炎症的情况下，INH、PZA、CS、1314Th、1321Th可在脑脊液中达到有效药物浓度，在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜。我科选用4HRZS/4HRZE/4HRE(H—异烟肼，R—利福平，Z—吡嗪酰胺，S—链霉素，E—乙胺丁醇)方案，总疗程不少于1年。
2.2激素的应用。我科采用在抗痨情况下及时予以地塞米松15mg/d静脉滴注，根据病情好转情况，2周左右开始减量，每次减量2—3毫克，5～7d减量一次；后改强的松口服一段时间并逐渐减量，直至停用。
2.3脑脊液置换及鞘内给药。163例患者因脑脊液中蛋白含量高，予行鞘内注药：异烟胼0.1+地塞米松5mg/次，根据病情每2～3天给药一次。59例患者经常规治疗效果不佳，脑脊液蛋白仍>3g/l，给予鞘内给药及脑脊液置换术，症状好转、脑脊液蛋白逐渐下降，有效率达96.6%。具体操作方法如下：常规做腰穿测脑脊液压力后，缓慢放出5ml脑脊液，用无菌生理盐水5ml缓慢椎管注射，停止5分钟后，重复上述操作5次，最后一次放出脑脊液5ml后再注药1次(异烟肼100mg、地塞米松5mg，总共约5m1)。注意事项：术前可酌情给予20%甘露醇125ml静滴一次，操作时严格遵循无菌原则，鞘内注药及抽取脑脊液速度不宜过快，注入的生理盐水总量和放出的脑脊液量尽可能相等。
2.4降颅压等其他的对症治疗。降颅压首选甘露醇，也可以使用呋塞米、高渗葡萄糖、甘油果糖。另外，及时使用营养脑神经药物有利于脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症。
3治疗结果
1周内症状好转者占98%，2～4周内症状消失占91%，其中发热平均消失时间14 d左右，呕吐平均消失时间15 d左右，1～2周内脑膜刺激征改善90%，3～ 4周内，脑膜刺激症消失93%；1周内脑压下降占94%，2～4周内脑压正常80%，脑脊髓液化验：1～2周内好转80%，2～4周内正常60%，4～8周内正常92%。
4讨论
结脑是死亡率、致残率较高的疾病，曾有报道结脑发病后5天开始抗结核治疗，死亡率6.2%，第10天开始抗结核治疗，死亡率29.2%，第15天开始抗结核治疗，死亡率为52.7%。根据血脑屏障、药物通透性早期选择合适的抗结核药，结合激素的应用、脑脊液冲洗置换级鞘内给药的方法对此类患者进行治疗，能更有效降低颅内压，快速使脑脊液恢复正常和缓解临床症状、体征，提高临床效率。不仅可以减少死亡率，还能提高晚期重症结脑患者的疗效和防止结脑患者出现蛛网膜粘连、脑积水、脑神经损害、瘫痪等并发症。显著改善了患者的预后，确保了患者的健康和生命，值得临床广泛推广。
参考文献
[1]马坞，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2010：260—261
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[3]郭俊林.大剂量静脉滴注糖皮质激素联合鞘内注射辅助治疗中晚期结核性脑膜炎疗效观察.吉林医学，2011(02)
[4]Yan SM，Han LJ，Li J，et a1.Study on the clinical diagnosis treatment of untypical tuberculosis meningitis[J].Bulletin of Chinese Anti tuberculosis Association，2005，27(6)：364—365
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[6]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：334, http://www.100md.com(刘燕)
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