脑小血管病
摘要：脑小血管病(SVD)是一种隐匿性的脑血管病，临床表现存在静寂现象，未能受到广大医疗工作者的重视，但近年来的研究发现脑小血管病与血管性痴呆、中风等诸多疾病密切相关，本文就脑小血管的定义、病因病理及临床分类、临床表现及其与血管性痴呆的关系、影像学表现及治疗进行综述。
关键词：脑小血管病 病因 临床表现 影像学表现 治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.079
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)02-0066-01
1 脑小血管病定义
指脑内小血管(包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉)病变导致的疾病，现通常指脑内小动脉，其累及的血管直径范围为30～300μm，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜。脑动脉小血管来源于大血管的深穿支动脉和浅表的软脑膜血管分支。二者相向而行，与其他动脉不形成吻合。
2 脑小血管的病因病理及临床分类
常见脑小血管病病因有脂质透明样变性、小动脉硬化、动脉粥样硬化，其他病因包括脑淀粉样血管病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)、血管炎等。张等通过比较脑小血管病及其亚型与颈动脉粥样硬化危险因素提出：颈动脉粥样硬化并非脑小血管病的独立危险因素；脑小血管病的主要危险因素为年龄、高血压、糖尿病和高胆固醇血症，但年龄、高血压在脑小血管病中的作用更为突出，而高胆固醇血症与颈动脉粥样硬化的关系更为密切；高低密度脂蛋白血症和吸烟是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，而非脑小血管病的危险因素。
欧洲小血管病专家组将其分为六大类：①小动脉硬化性；②散在及遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL等；④炎症及免疫介导的小血管病，如韦格纳肉芽肿病、干燥综合征等；⑤静脉胶原性疾病；⑥其他小血管病，如放疗后脑病等。
3 脑小血管病的临床表现及其与血管性痴呆的关系
近年来随着磁共振的发展，脑小血管病患者的主要临床表现为静灶脑梗死，其次为各种类型腔隙综合征和五种临床腔隙综合征。
脑小血管病所导致认知功能障碍及痴呆是血管性认知功能障碍和血管性痴呆的重要亚型。脑小血管病认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢，语言流利程度下降，有效而持续的注意力减退，延迟自由回忆能力下降等，其行为症状表现为淡漠，抑郁，情绪不稳。有研究发现，静灶脑梗死与认知障碍密切相关，这类病灶起病隐匿，多于无意中发现。也有研究表明，脑白质损害与认知障碍及痴呆的关系密切，其机制可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。
4 脑小血管病影像学表现
4.1 腔隙性脑梗死：在急性期病灶直径一般<15mm。这些梗死灶从急性期到慢性期直径会缩小50%左右，大部分后期腔隙性脑梗死直径都<5mm。陈旧性腔隙性梗死T1加权像均为低信号，且与脑脊液相关影像非常接近，T2加权像均为高信号，新鲜腔隙性梗死在磁共振弥散加权成像(DWI)上为高信号。部分腔隙性梗死位于较为严重的脑白质损害内，这种腔梗发病机制认为可能是与小血管慢性进行性闭塞有关，这种腔梗已被广泛认同为小血管的一种影像学标记，但腔隙性梗死不能等同于脑小血管病，前者是影像学表现，有可能是大血管或心源性栓塞所导致，尤其是孤立腔梗不伴脑白质损害者。
4.2 脑内微出血：又称点状出血。指在梯度回波序列T2加权成像核磁共振上或磁敏感加权成像(SWI)序列上表现为小灶样、圆形、斑点状、性质均一的低信号或信号缺失，周围无水肿的影像学现象，当排除了血管周围间隙、软脑膜含铁血黄素沉积或不伴有出血的皮质下钙化灶时，即可确认为脑内微出血。脑内微出血在常规MRI上常被诊断为腔隙性脑梗死，而在SWI上则呈明显低信号，而且发现的病灶更多。SWI显示微出血的敏感度是梯度回波序列T2加权成像的4倍。研究发现，脑微出血在皮质一皮质下区域较深部灰质更常见，而且严重程度与腔隙性脑梗死的严重程度呈正相关。因此，正确区分腔隙性脑梗死与脑微出血对指导急性脑卒中病人的治疗有一定的临床意义。
4.3 脑白质疏松：于1986年由Hachinski等提出，1987年Fazekas等根据脑白质损害在MRI上的部位和严重程度进行分类和分级使之量化。Fazekas量表根据MRI T2加权像上脑白质损害的部位和严重程度，将其分为皮质下深部白质高信号和脑室旁高信号两类，每类分为四个等级。其中，深部白质高信号分级：0级，MRI正常；Ⅰ级，点状异常高信号；Ⅱ级，斑片状异常高信号或单个病灶直径大于3mm；III级，片状及不规则状异常高信号。脑室旁高信号分级：0级，MRI正常；Ⅰ级，侧脑室额角和/或枕角帽状异常高信号；Ⅱ级，侧脑室周围月晕状异常高信号；III级，延伸至深部白质的不规则状异常高信号。脑白质疏松症是脑小血管病导致脑组织损坏的一个重要标志。
5 脑小血管病的治疗
在西方国家，SVD约占所有缺血性卒中病因的25%；在北京地区调查则高达46%。因此治疗SVD的重要性并不亚于对急性脑卒中的治疗，但目前没有一项指南对脑小血管病的防治做特别介绍。其治疗方案大同小异，包括尼莫地平、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药、钙通道阻滞药、他汀类药物、醒脑静、银杏制剂、依达拉奉等。研究发现，他汀类药物的应用及控制血压能有效地阻止脑小血管病的发生，但过低的血压同样会加重脑小血管的病情。对于抗栓治疗，应根据不同病理学基础选择用药，西洛他唑和双嘧达莫的主要作用为对抗血小板与内皮细胞的黏附；阿司匹林和氯吡格雷的主要作用是对抗血小板之间的聚集；肝素、华法林、阿加曲班等抗凝药能对抗红细胞与纤维蛋白的黏附；而巴曲酶和蛇毒制剂则是通过降低纤维蛋白原含量来影响血栓形成。同时在抗血小板的治疗上，西洛他唑对防治腔隙性梗死可能更为有效。
综上，脑小血管病是一种常见的隐袭性脑血管病，与血管性痴呆、中风等诸多疾病密切相关。在治疗方面，笔者认为脑血管病是可以早期预防和干预的，但对终末阶段却无能为力，后期的研究重点应是早期发现和处理脑小血管病的危险因素，同时此种思想也正符合中医“治未病”的思想，因此开展中医中药在脑小血管防止工作的研究，也是未来一个重要的研究方向。
参考文献
[1] 张微微.脑小血管病的新进展.中华脑血管病杂志(电子版)，2008，2：210-213, 百拇医药(欧源术 牛利)
关键词：脑小血管病 病因 临床表现 影像学表现 治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.079
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)02-0066-01
1 脑小血管病定义
指脑内小血管(包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉)病变导致的疾病，现通常指脑内小动脉，其累及的血管直径范围为30～300μm，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜。脑动脉小血管来源于大血管的深穿支动脉和浅表的软脑膜血管分支。二者相向而行，与其他动脉不形成吻合。
2 脑小血管的病因病理及临床分类
常见脑小血管病病因有脂质透明样变性、小动脉硬化、动脉粥样硬化，其他病因包括脑淀粉样血管病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)、血管炎等。张等通过比较脑小血管病及其亚型与颈动脉粥样硬化危险因素提出：颈动脉粥样硬化并非脑小血管病的独立危险因素；脑小血管病的主要危险因素为年龄、高血压、糖尿病和高胆固醇血症，但年龄、高血压在脑小血管病中的作用更为突出，而高胆固醇血症与颈动脉粥样硬化的关系更为密切；高低密度脂蛋白血症和吸烟是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，而非脑小血管病的危险因素。
欧洲小血管病专家组将其分为六大类：①小动脉硬化性；②散在及遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL等；④炎症及免疫介导的小血管病，如韦格纳肉芽肿病、干燥综合征等；⑤静脉胶原性疾病；⑥其他小血管病，如放疗后脑病等。
3 脑小血管病的临床表现及其与血管性痴呆的关系
近年来随着磁共振的发展，脑小血管病患者的主要临床表现为静灶脑梗死，其次为各种类型腔隙综合征和五种临床腔隙综合征。
脑小血管病所导致认知功能障碍及痴呆是血管性认知功能障碍和血管性痴呆的重要亚型。脑小血管病认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢，语言流利程度下降，有效而持续的注意力减退，延迟自由回忆能力下降等，其行为症状表现为淡漠，抑郁，情绪不稳。有研究发现，静灶脑梗死与认知障碍密切相关，这类病灶起病隐匿，多于无意中发现。也有研究表明，脑白质损害与认知障碍及痴呆的关系密切，其机制可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。
4 脑小血管病影像学表现
4.1 腔隙性脑梗死：在急性期病灶直径一般<15mm。这些梗死灶从急性期到慢性期直径会缩小50%左右，大部分后期腔隙性脑梗死直径都<5mm。陈旧性腔隙性梗死T1加权像均为低信号，且与脑脊液相关影像非常接近，T2加权像均为高信号，新鲜腔隙性梗死在磁共振弥散加权成像(DWI)上为高信号。部分腔隙性梗死位于较为严重的脑白质损害内，这种腔梗发病机制认为可能是与小血管慢性进行性闭塞有关，这种腔梗已被广泛认同为小血管的一种影像学标记，但腔隙性梗死不能等同于脑小血管病，前者是影像学表现，有可能是大血管或心源性栓塞所导致，尤其是孤立腔梗不伴脑白质损害者。
4.2 脑内微出血：又称点状出血。指在梯度回波序列T2加权成像核磁共振上或磁敏感加权成像(SWI)序列上表现为小灶样、圆形、斑点状、性质均一的低信号或信号缺失，周围无水肿的影像学现象，当排除了血管周围间隙、软脑膜含铁血黄素沉积或不伴有出血的皮质下钙化灶时，即可确认为脑内微出血。脑内微出血在常规MRI上常被诊断为腔隙性脑梗死，而在SWI上则呈明显低信号，而且发现的病灶更多。SWI显示微出血的敏感度是梯度回波序列T2加权成像的4倍。研究发现，脑微出血在皮质一皮质下区域较深部灰质更常见，而且严重程度与腔隙性脑梗死的严重程度呈正相关。因此，正确区分腔隙性脑梗死与脑微出血对指导急性脑卒中病人的治疗有一定的临床意义。
4.3 脑白质疏松：于1986年由Hachinski等提出，1987年Fazekas等根据脑白质损害在MRI上的部位和严重程度进行分类和分级使之量化。Fazekas量表根据MRI T2加权像上脑白质损害的部位和严重程度，将其分为皮质下深部白质高信号和脑室旁高信号两类，每类分为四个等级。其中，深部白质高信号分级：0级，MRI正常；Ⅰ级，点状异常高信号；Ⅱ级，斑片状异常高信号或单个病灶直径大于3mm；III级，片状及不规则状异常高信号。脑室旁高信号分级：0级，MRI正常；Ⅰ级，侧脑室额角和/或枕角帽状异常高信号；Ⅱ级，侧脑室周围月晕状异常高信号；III级，延伸至深部白质的不规则状异常高信号。脑白质疏松症是脑小血管病导致脑组织损坏的一个重要标志。
5 脑小血管病的治疗
在西方国家，SVD约占所有缺血性卒中病因的25%；在北京地区调查则高达46%。因此治疗SVD的重要性并不亚于对急性脑卒中的治疗，但目前没有一项指南对脑小血管病的防治做特别介绍。其治疗方案大同小异，包括尼莫地平、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药、钙通道阻滞药、他汀类药物、醒脑静、银杏制剂、依达拉奉等。研究发现，他汀类药物的应用及控制血压能有效地阻止脑小血管病的发生，但过低的血压同样会加重脑小血管的病情。对于抗栓治疗，应根据不同病理学基础选择用药，西洛他唑和双嘧达莫的主要作用为对抗血小板与内皮细胞的黏附；阿司匹林和氯吡格雷的主要作用是对抗血小板之间的聚集；肝素、华法林、阿加曲班等抗凝药能对抗红细胞与纤维蛋白的黏附；而巴曲酶和蛇毒制剂则是通过降低纤维蛋白原含量来影响血栓形成。同时在抗血小板的治疗上，西洛他唑对防治腔隙性梗死可能更为有效。
综上，脑小血管病是一种常见的隐袭性脑血管病，与血管性痴呆、中风等诸多疾病密切相关。在治疗方面，笔者认为脑血管病是可以早期预防和干预的，但对终末阶段却无能为力，后期的研究重点应是早期发现和处理脑小血管病的危险因素，同时此种思想也正符合中医“治未病”的思想，因此开展中医中药在脑小血管防止工作的研究，也是未来一个重要的研究方向。
参考文献
[1] 张微微.脑小血管病的新进展.中华脑血管病杂志(电子版)，2008，2：210-213, 百拇医药(欧源术 牛利)