术前MRCP对胆囊切除的指导作用
摘要：目的探讨术前MRCP对胆囊切除手术的指导作用。
方法2010～2013年我们开始对45例胆囊切除手术常规行术前MRCP评估。
结果术前发现隐匿型胆总管结石3例、胆囊管开口变异病人2例及并行胆囊管1例，并成功发现意外胆囊癌1例。全组病人手术成功，其中开腹胆囊切除40例，5例行腹腔镜胆囊切除，均无胆管损伤、残余胆囊结石等并发症发生。
结论在胆囊切除手术中，术前磁共振胰胆管造影能较为全面评估胆囊解剖变异、胆总管有无并发结石等情况，对手术安全提供了极大地指导和保障作用。
关键词：MRCP胆囊切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.265
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)09-0160-01
, 百拇医药
医源性胆管损伤的原因很多，95%发生于胆囊切除术；且发生率较高，其中开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，0C)为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)为0.6%～1%[1]。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancretography，MRCP)具有无创、不需插管及造影就能清晰显示胆道内细微结构优点，2010-2013年来我们运用这一检查术前准确预判胆囊病变的性质、胆道的解剖及变异情况，正确选择手术方式并注意术中避免损伤胆道，现将体会汇报如下。
1临床资料
本组胆囊结石45例，男19例，女26例，年龄24-71岁，平均53岁。入院诊断为胆石症36例，胆囊息肉7例，慢性胆囊炎2例。有明显发热、黄疸、腹痛等Charcot三联征或Reynold五联征临床表现，考虑为急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎患者从本组排除在外。
, 百拇医药
所有病人均常规术前行MRCP检查，发现隐匿型胆总管结石3例，胆囊管开口于左右肝管各1例，胆囊管低汇、Mirizzi综合征及意外胆囊癌各1例。其中Mirizzi综合症及疑似胆囊癌患者直接开腹切除胆囊，其余患者均行LC。
本组患者均手术成功切除胆囊，术后恢复顺利，无胆管损伤、胆囊管残余结石等并发症。其中，术前选择LC的5患者顺利行腹腔镜下胆囊切除，无1例中转手术；术前MRCP提示疑似胆囊癌患者但CEA、CA199检查均正常患者，OC术中完整剥除胆囊送快速病理证实胆囊癌Nevein分期Ⅱ期，术中加行肝脏部分切除术；术前MRCP考虑肝总管明显受压患者术中证实为Mirizzi综合征Ⅱ型，术中胆囊成功行胆囊瓣覆盖胆总管缺损修补术。
2讨论
随着胆道外科的发展和手术数量的增加，医源性胆管损伤的发病率日趋增加，因此对医源性胆管损伤的预防尤显重要[1]。磁共振胆胰管成像(MRCP)国内外近年来快速发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，具有无损伤、无痛苦、无并发症、安全等特点，已被广泛应用于临床检查。MRCP既可提供良好的冠状位胆系整体图像，全面的展示胆道的形态；又可通过横断位上下逐层追踪，显示肝胆解剖结构及病变细节，从而为治疗计划的制定提供有利帮助。就本组胆囊结石患者的MRCP应用中，我们总结出以下经验。
, 百拇医药
2.1精确判断有无合并胆总管下段结石及意外胆囊癌等诊断问题。长期以来，胆石症的诊断首选B超。确实，B超对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上，且具有无创、费用低等优点，故目前广为普及。但由于肠道内气体的干扰，对胆总管下段不能充分显示，对胆总管中下段结石及其他疾病诊断率仅为80%左右。由于不是所有胆总管结石患者都有明显发热、黄疸、腹痛等Charcot三联征或Reynold五联征临床表现，故以前经常出现患者胆囊切除后因胆总管中下段残留结石而需要行二次胆总管切开取石术，虽然目前针对这种情况可以行ERCP+EST取石，但总归是二次手术，且具有一定失败率和导致肠管穿孔、胰腺炎等并发症。故术前通过MRCP精确显示胆管下段有无腔内占位及形态，可较好的解决这类问题。
2.2了解肝胆管系统解剖结构及变异等情况，减少术中误损伤。腹腔镜胆囊切除术造成并发症主要有2大原因，即解剖因素和人为因素(手术操作者的因素)[3]。通过MRCP清晰显示肝内外胆管树整体情况，胆囊管开口变异的术前知晓及胆囊三管关系的预判对安全切除胆囊有着特殊意义。对于胆囊管高位开口于左、右肝管的特殊病例，能最大程度避免胆总管及左右肝管损伤可能。对于存在迷走胆管的病例，术中有意识在胆囊床寻找胆汁渗漏处并作相应处理，能有效规避术后胆漏的发生。
, http://www.100md.com
Mirizzi综合征临床比较少见，占同期胆囊切除术的0.26%-2.53%，胆囊颈结石嵌顿及胆囊管并行是本病发生的主要病理因素[4，5]。术前Mirizzi综合征的判断及严重程度评估，对选择经腹还是腔镜手术、选择合适的手术医师及减少术中胆管损伤、术后胆道狭窄发生均有重要意义。
2.3减少术后残留小胆囊及胆囊管残余结石等后遗症。术后残余小胆囊主要由于胆囊管迂曲过长、开口太低、胆管后方或左侧开口等原因所致。因此，术前MRCP提示胆囊管过长或低位开口的患者，术中注意真正贴汇入胆管处离断胆囊管对减少此类并发症显得尤为重要。同样，对于术前预判胆囊管过短的病人，术中可通过胆囊颈部横断缝合或钛夹处理，从而避免胆总管侧壁损伤或胆总管狭窄。另外，如果MRCP提示胆囊管根部存在小结石，一方面提示我们需要贴根部横断胆囊管以减少残余结石发生可能，另外一方面也提醒我们操作轻柔、胆囊管近端切开挤出结石以减少结石掉进胆总管可能。
参考文献
[1]王逢春，武林枫，赵福龙，等.MRCP预防胆囊切除致胆管损伤的临床价值研究.中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：627-629
[2]David R，Elwood.Cholecystitis[J].SurgClin N Am，2008，88：1241-1, 百拇医药(顾杰)
方法2010～2013年我们开始对45例胆囊切除手术常规行术前MRCP评估。
结果术前发现隐匿型胆总管结石3例、胆囊管开口变异病人2例及并行胆囊管1例，并成功发现意外胆囊癌1例。全组病人手术成功，其中开腹胆囊切除40例，5例行腹腔镜胆囊切除，均无胆管损伤、残余胆囊结石等并发症发生。
结论在胆囊切除手术中，术前磁共振胰胆管造影能较为全面评估胆囊解剖变异、胆总管有无并发结石等情况，对手术安全提供了极大地指导和保障作用。
关键词：MRCP胆囊切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.265
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)09-0160-01
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医源性胆管损伤的原因很多，95%发生于胆囊切除术；且发生率较高，其中开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，0C)为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)为0.6%～1%[1]。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancretography，MRCP)具有无创、不需插管及造影就能清晰显示胆道内细微结构优点，2010-2013年来我们运用这一检查术前准确预判胆囊病变的性质、胆道的解剖及变异情况，正确选择手术方式并注意术中避免损伤胆道，现将体会汇报如下。
1临床资料
本组胆囊结石45例，男19例，女26例，年龄24-71岁，平均53岁。入院诊断为胆石症36例，胆囊息肉7例，慢性胆囊炎2例。有明显发热、黄疸、腹痛等Charcot三联征或Reynold五联征临床表现，考虑为急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎患者从本组排除在外。
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所有病人均常规术前行MRCP检查，发现隐匿型胆总管结石3例，胆囊管开口于左右肝管各1例，胆囊管低汇、Mirizzi综合征及意外胆囊癌各1例。其中Mirizzi综合症及疑似胆囊癌患者直接开腹切除胆囊，其余患者均行LC。
本组患者均手术成功切除胆囊，术后恢复顺利，无胆管损伤、胆囊管残余结石等并发症。其中，术前选择LC的5患者顺利行腹腔镜下胆囊切除，无1例中转手术；术前MRCP提示疑似胆囊癌患者但CEA、CA199检查均正常患者，OC术中完整剥除胆囊送快速病理证实胆囊癌Nevein分期Ⅱ期，术中加行肝脏部分切除术；术前MRCP考虑肝总管明显受压患者术中证实为Mirizzi综合征Ⅱ型，术中胆囊成功行胆囊瓣覆盖胆总管缺损修补术。
2讨论
随着胆道外科的发展和手术数量的增加，医源性胆管损伤的发病率日趋增加，因此对医源性胆管损伤的预防尤显重要[1]。磁共振胆胰管成像(MRCP)国内外近年来快速发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，具有无损伤、无痛苦、无并发症、安全等特点，已被广泛应用于临床检查。MRCP既可提供良好的冠状位胆系整体图像，全面的展示胆道的形态；又可通过横断位上下逐层追踪，显示肝胆解剖结构及病变细节，从而为治疗计划的制定提供有利帮助。就本组胆囊结石患者的MRCP应用中，我们总结出以下经验。
, 百拇医药
2.1精确判断有无合并胆总管下段结石及意外胆囊癌等诊断问题。长期以来，胆石症的诊断首选B超。确实，B超对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上，且具有无创、费用低等优点，故目前广为普及。但由于肠道内气体的干扰，对胆总管下段不能充分显示，对胆总管中下段结石及其他疾病诊断率仅为80%左右。由于不是所有胆总管结石患者都有明显发热、黄疸、腹痛等Charcot三联征或Reynold五联征临床表现，故以前经常出现患者胆囊切除后因胆总管中下段残留结石而需要行二次胆总管切开取石术，虽然目前针对这种情况可以行ERCP+EST取石，但总归是二次手术，且具有一定失败率和导致肠管穿孔、胰腺炎等并发症。故术前通过MRCP精确显示胆管下段有无腔内占位及形态，可较好的解决这类问题。
2.2了解肝胆管系统解剖结构及变异等情况，减少术中误损伤。腹腔镜胆囊切除术造成并发症主要有2大原因，即解剖因素和人为因素(手术操作者的因素)[3]。通过MRCP清晰显示肝内外胆管树整体情况，胆囊管开口变异的术前知晓及胆囊三管关系的预判对安全切除胆囊有着特殊意义。对于胆囊管高位开口于左、右肝管的特殊病例，能最大程度避免胆总管及左右肝管损伤可能。对于存在迷走胆管的病例，术中有意识在胆囊床寻找胆汁渗漏处并作相应处理，能有效规避术后胆漏的发生。
, http://www.100md.com
Mirizzi综合征临床比较少见，占同期胆囊切除术的0.26%-2.53%，胆囊颈结石嵌顿及胆囊管并行是本病发生的主要病理因素[4，5]。术前Mirizzi综合征的判断及严重程度评估，对选择经腹还是腔镜手术、选择合适的手术医师及减少术中胆管损伤、术后胆道狭窄发生均有重要意义。
2.3减少术后残留小胆囊及胆囊管残余结石等后遗症。术后残余小胆囊主要由于胆囊管迂曲过长、开口太低、胆管后方或左侧开口等原因所致。因此，术前MRCP提示胆囊管过长或低位开口的患者，术中注意真正贴汇入胆管处离断胆囊管对减少此类并发症显得尤为重要。同样，对于术前预判胆囊管过短的病人，术中可通过胆囊颈部横断缝合或钛夹处理，从而避免胆总管侧壁损伤或胆总管狭窄。另外，如果MRCP提示胆囊管根部存在小结石，一方面提示我们需要贴根部横断胆囊管以减少残余结石发生可能，另外一方面也提醒我们操作轻柔、胆囊管近端切开挤出结石以减少结石掉进胆总管可能。
参考文献
[1]王逢春，武林枫，赵福龙，等.MRCP预防胆囊切除致胆管损伤的临床价值研究.中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：627-629
[2]David R，Elwood.Cholecystitis[J].SurgClin N Am，2008，88：1241-1, 百拇医药(顾杰)