麻醉信息系统在临床麻醉和临床研究中的作用
摘要 “数字化医院”的概念已经被广大医院接受，麻醉信息管理系统作为“数字化医院”的重要组成部分，在国内尚处于探索、起步阶段。文章针对自2009年起使用的麻醉信息系统(DOCARE)，对其使用情况，尤其是在临床麻醉研究和临床经验总结方面的作用进行了归纳和阐述，并对原系统提出改进意见。
关键词 麻醉信息系统 麻醉临床研究
一、麻醉信息系统
麻醉信息系统(DOCARE)是专为麻醉科开发的围手术期临床信息系统。系统覆盖了从手术预约排班、术前访视、术中记录、术后总结、家属公告以及科室管理和临床研究等全过程；系统以数字形式自动采集监护设备数据、高度共享医院信息管理系统(HIS)中的手术申请信息、医嘱、电子病历和检验等相关数据并能永久存储，从而实现了患者围术期的电子病历，为医疗举证和临床研究提供数据支持，为手术患者提供安全保障，是医院信息化发展的重要组成部分。
二、麻醉信息系统在麻醉临床工作的作用
麻醉信息系统的使用，很大程度上方便了麻醉科医生的日常工作，使麻醉工作流程更规范，为麻醉医生工作提供了一个新平台。下面简述一下该系统在日常麻醉工作中的作用。
(一)及时合理地安排手术
麻醉信息系统与医院现有信息系统“无缝”对接，通过局域网提出手术申请，麻醉科及时排班，提高了工作效率。麻醉科接到的手术通知单自动按照手术科室、是否污染以及是否属于急症手术进行分类，手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病，更好地进行麻醉科的院感管理。
(二)术前访视细致到位
麻醉科医生根据手术排班的情况，在麻醉信息系统中就能查阅患者病历信息、检查化验情况，全面细致地了解患者病情，及时访视自己负责的手术患者，对其进行综合评价(含麻醉风险性分级)，及时记录访视情况。麻醉医生可以带着问题去访视患者，比原来翻阅病例，等待化验结果后再访视患者更节约时间。能及时做出术前尚待完善的检查的建议，并及时与患者沟通，签署术前知情同意书，充分地做好术前准备。
(三)术中信息自动采集
麻醉信息系统能准确及时地自动采集监护仪数据，自动记录完整、可靠、清晰的数据，避免传统手工记录时麻醉科医生注意力的分散，使麻醉医生更好地对患者进行术中管理。尤其是在紧急情况下，麻醉医生可能同时要处理多个环节的工作，数据的自动采集可以避免手工记录时回顾性记录的疏忽，提高工作效率和医疗质量。
(四)麻醉病历记录规范
麻醉信息系统将原来围术期需填写记录的术前同意书、术前访视记录、术中麻醉记录、麻醉总结、术后随访记录、患者回病房交接单这些病历格式统一，更科学合理地记录病历。特别是麻醉记录单的电子版记录比手工版记录更体现标准化、科学化。
(五)减少人为错误
所有的关键信息均是通过麻醉信息系统自动调取，避免转抄错误。录入信息支持数据校验功能，对不合格数据输入，该系统会报警并限制继续使用，如当前手术患者与手术安排不符，麻醉信息系统会限制麻醉医生转入患者；如用药信息超过药物极量，麻醉信息系统会限制用药信息保存，提醒是否有错误发生，保证医疗安全。
(六)患者信息高度共享
麻醉信息系统不仅是一个电子记录，还可以支持临床操作所需的许多功能，如医嘱、检验、检查信息，PACS图像、EMR等。方便麻醉医生及时全面地查看各项信息。
三、麻醉信息系统在麻醉临床研究中的作用
麻醉信息系统不仅仅是一个监护系统、记录系统，更是一个很有用的临床麻醉研究工具。通过麻醉信息系统可以进行回顾性或前瞻性麻醉研究分析，可更便捷准确科学地为麻醉科开展循证医学研究提供用之不尽的资源。
(一)可对围术期麻醉过程管理的相关数据自动采集
这保证了数据的客观性、实时性和连续性，使得麻醉相关数据均得到量化，使临床麻醉规程逐步规范化、标准化，确保了临床一线数据的真实性，有利于麻醉的临床研究。
(二)麻醉相关医疗文书存储完整而且安全
电子化的麻醉病历保存在麻醉信息系统的医院服务器中，可以随时进行查询、统计，可更加便捷准确地查询患者的各项数据信息；同时该服务器容量足够大，且所有信息均有备份，长时间存储也无后顾之忧。
(三)麻醉回顾研究统计准确方便
麻醉信息系统能查询、统计和分析麻醉科的相关数据，如麻醉用药情况统计、麻醉科工作量统计、某类患者手术的统计(如高血压、糖尿病等)、手术等级统计、麻醉科手术及取消手术查询、手术日报表、麻醉方法统计。这些量化统计的快速方便，为临床医学研究提供了真实可靠的数据。应用麻醉信息系统可以大大减轻麻醉科各级研究人员的工作量，显著提高工作效率。
四、麻醉信息系统目前存在的问题
1.信息系统之间的集成、整合程度有待进一步改进和提高，尚未能实现在保证安全基础上的系统间无障碍信息共享 。
2.尚未应用蓝牙技术，目前使用的以太网络连接使手术室内线路固定且繁杂，这种连接方法出现故障的概率较高。
3.电子病历相关的质量管理知识、法律知识以及国际疾病分类(ICD-10)编码的推广应用不够，更未形成制度化；
4.麻醉信息系统内部的参数、语句设置未达到标准化，这给某些统计分析结果带来不确定性。
五、讨论与展望
数字化管理是对医疗活动中所涉及的全部信息进行“以患者为中心”的综合利用和管理。信息化的目的不是单纯的实现计算机加数据库加网络，不是用信息技术固化原有的管理模式，而是改善科室管理，提高服务水平、服务效率。要利用先进的信息技术建立医药信息共享和管理平台，体现以患者为中心的理念，优化医疗服务流程，规范服务行为，保证患者安全，提高医院医疗服务质量。
近年来，医学研究越来越重视循证医学和大样本的回顾性研究，临床上一切的治疗措施都要寻求循证医学证据的支持。但如前所述，麻醉信息系统尚存在一些不足之处，要想使临床医学研究结果真实、可信就要使麻醉信息系统运行的误差和干扰处于最小，甚至为零。
具体应依赖于以下工作——
医疗卫生主管部门宜出台涵盖医疗全程的电子病历的法律法规，推广应用国际疾病分类编码等国际通用规章，使得电子病历尽可能的标准化、规范化。
由某一地区甚至全国的专业委员会主导，与医疗信息系统或麻醉信息系统软件研发机构合作，共同设置系统内部的参数、语句等，使其在某一地区乃至全国达到统一。
麻醉科所有工作人员在严格遵守《麻醉科工作制度》、《各级麻醉医师职责》及各项操作制度的基础上，对所有信息的录入应认真、细致、全面，不可有疏漏和遗忘，以免造成日后统计数据的不准确。
如果做到以上几点，那么通过各个医疗单位服务器之间的信息共享，一些多中心和大样本的研究将会很快得到真实可靠的数据，可以大大缩短该类研究的时间跨度，尽快的以研究结果指导临床工作，避免不恰当的医疗行为对患者造成损害。
六、结束语
总之，在系统标准的工作流程中利用麻醉信息系统进行麻醉临床研究，可以得到真实可靠的临床一线数据，可以大大减轻麻醉科各级研究人员的工作量，缩短研究时间，显著提高工作效率。相信在各级麻醉工作人员的共同努力下，在相关软件研发机构的配合下，麻醉信息系统不仅可以发挥重要作用，而且是未来临床麻醉研究的发展方向。 (编辑 许译心)
参考文献
[1]段会龙，吕旭东.医疗信息系统发展现状及趋势[J].中国医疗器械信息，2004，10：1-3.
[2]蔡靓羽.麻醉信息系统在麻醉质量控制中的作用[J].中国数字医学，2010，5(10)，72-73
[3]李黎明，成华，孙岚.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国数字医学，2008，3(2)： 51- 53, 百拇医药(张建楠 蔡靓羽 章沁丹 祝平)
关键词 麻醉信息系统 麻醉临床研究
一、麻醉信息系统
麻醉信息系统(DOCARE)是专为麻醉科开发的围手术期临床信息系统。系统覆盖了从手术预约排班、术前访视、术中记录、术后总结、家属公告以及科室管理和临床研究等全过程；系统以数字形式自动采集监护设备数据、高度共享医院信息管理系统(HIS)中的手术申请信息、医嘱、电子病历和检验等相关数据并能永久存储，从而实现了患者围术期的电子病历，为医疗举证和临床研究提供数据支持，为手术患者提供安全保障，是医院信息化发展的重要组成部分。
二、麻醉信息系统在麻醉临床工作的作用
麻醉信息系统的使用，很大程度上方便了麻醉科医生的日常工作，使麻醉工作流程更规范，为麻醉医生工作提供了一个新平台。下面简述一下该系统在日常麻醉工作中的作用。
(一)及时合理地安排手术
麻醉信息系统与医院现有信息系统“无缝”对接，通过局域网提出手术申请，麻醉科及时排班，提高了工作效率。麻醉科接到的手术通知单自动按照手术科室、是否污染以及是否属于急症手术进行分类，手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病，更好地进行麻醉科的院感管理。
(二)术前访视细致到位
麻醉科医生根据手术排班的情况，在麻醉信息系统中就能查阅患者病历信息、检查化验情况，全面细致地了解患者病情，及时访视自己负责的手术患者，对其进行综合评价(含麻醉风险性分级)，及时记录访视情况。麻醉医生可以带着问题去访视患者，比原来翻阅病例，等待化验结果后再访视患者更节约时间。能及时做出术前尚待完善的检查的建议，并及时与患者沟通，签署术前知情同意书，充分地做好术前准备。
(三)术中信息自动采集
麻醉信息系统能准确及时地自动采集监护仪数据，自动记录完整、可靠、清晰的数据，避免传统手工记录时麻醉科医生注意力的分散，使麻醉医生更好地对患者进行术中管理。尤其是在紧急情况下，麻醉医生可能同时要处理多个环节的工作，数据的自动采集可以避免手工记录时回顾性记录的疏忽，提高工作效率和医疗质量。
(四)麻醉病历记录规范
麻醉信息系统将原来围术期需填写记录的术前同意书、术前访视记录、术中麻醉记录、麻醉总结、术后随访记录、患者回病房交接单这些病历格式统一，更科学合理地记录病历。特别是麻醉记录单的电子版记录比手工版记录更体现标准化、科学化。
(五)减少人为错误
所有的关键信息均是通过麻醉信息系统自动调取，避免转抄错误。录入信息支持数据校验功能，对不合格数据输入，该系统会报警并限制继续使用，如当前手术患者与手术安排不符，麻醉信息系统会限制麻醉医生转入患者；如用药信息超过药物极量，麻醉信息系统会限制用药信息保存，提醒是否有错误发生，保证医疗安全。
(六)患者信息高度共享
麻醉信息系统不仅是一个电子记录，还可以支持临床操作所需的许多功能，如医嘱、检验、检查信息，PACS图像、EMR等。方便麻醉医生及时全面地查看各项信息。
三、麻醉信息系统在麻醉临床研究中的作用
麻醉信息系统不仅仅是一个监护系统、记录系统，更是一个很有用的临床麻醉研究工具。通过麻醉信息系统可以进行回顾性或前瞻性麻醉研究分析，可更便捷准确科学地为麻醉科开展循证医学研究提供用之不尽的资源。
(一)可对围术期麻醉过程管理的相关数据自动采集
这保证了数据的客观性、实时性和连续性，使得麻醉相关数据均得到量化，使临床麻醉规程逐步规范化、标准化，确保了临床一线数据的真实性，有利于麻醉的临床研究。
(二)麻醉相关医疗文书存储完整而且安全
电子化的麻醉病历保存在麻醉信息系统的医院服务器中，可以随时进行查询、统计，可更加便捷准确地查询患者的各项数据信息；同时该服务器容量足够大，且所有信息均有备份，长时间存储也无后顾之忧。
(三)麻醉回顾研究统计准确方便
麻醉信息系统能查询、统计和分析麻醉科的相关数据，如麻醉用药情况统计、麻醉科工作量统计、某类患者手术的统计(如高血压、糖尿病等)、手术等级统计、麻醉科手术及取消手术查询、手术日报表、麻醉方法统计。这些量化统计的快速方便，为临床医学研究提供了真实可靠的数据。应用麻醉信息系统可以大大减轻麻醉科各级研究人员的工作量，显著提高工作效率。
四、麻醉信息系统目前存在的问题
1.信息系统之间的集成、整合程度有待进一步改进和提高，尚未能实现在保证安全基础上的系统间无障碍信息共享 。
2.尚未应用蓝牙技术，目前使用的以太网络连接使手术室内线路固定且繁杂，这种连接方法出现故障的概率较高。
3.电子病历相关的质量管理知识、法律知识以及国际疾病分类(ICD-10)编码的推广应用不够，更未形成制度化；
4.麻醉信息系统内部的参数、语句设置未达到标准化，这给某些统计分析结果带来不确定性。
五、讨论与展望
数字化管理是对医疗活动中所涉及的全部信息进行“以患者为中心”的综合利用和管理。信息化的目的不是单纯的实现计算机加数据库加网络，不是用信息技术固化原有的管理模式，而是改善科室管理，提高服务水平、服务效率。要利用先进的信息技术建立医药信息共享和管理平台，体现以患者为中心的理念，优化医疗服务流程，规范服务行为，保证患者安全，提高医院医疗服务质量。
近年来，医学研究越来越重视循证医学和大样本的回顾性研究，临床上一切的治疗措施都要寻求循证医学证据的支持。但如前所述，麻醉信息系统尚存在一些不足之处，要想使临床医学研究结果真实、可信就要使麻醉信息系统运行的误差和干扰处于最小，甚至为零。
具体应依赖于以下工作——
医疗卫生主管部门宜出台涵盖医疗全程的电子病历的法律法规，推广应用国际疾病分类编码等国际通用规章，使得电子病历尽可能的标准化、规范化。
由某一地区甚至全国的专业委员会主导，与医疗信息系统或麻醉信息系统软件研发机构合作，共同设置系统内部的参数、语句等，使其在某一地区乃至全国达到统一。
麻醉科所有工作人员在严格遵守《麻醉科工作制度》、《各级麻醉医师职责》及各项操作制度的基础上，对所有信息的录入应认真、细致、全面，不可有疏漏和遗忘，以免造成日后统计数据的不准确。
如果做到以上几点，那么通过各个医疗单位服务器之间的信息共享，一些多中心和大样本的研究将会很快得到真实可靠的数据，可以大大缩短该类研究的时间跨度，尽快的以研究结果指导临床工作，避免不恰当的医疗行为对患者造成损害。
六、结束语
总之，在系统标准的工作流程中利用麻醉信息系统进行麻醉临床研究，可以得到真实可靠的临床一线数据，可以大大减轻麻醉科各级研究人员的工作量，缩短研究时间，显著提高工作效率。相信在各级麻醉工作人员的共同努力下，在相关软件研发机构的配合下，麻醉信息系统不仅可以发挥重要作用，而且是未来临床麻醉研究的发展方向。 (编辑 许译心)
参考文献
[1]段会龙，吕旭东.医疗信息系统发展现状及趋势[J].中国医疗器械信息，2004，10：1-3.
[2]蔡靓羽.麻醉信息系统在麻醉质量控制中的作用[J].中国数字医学，2010，5(10)，72-73
[3]李黎明，成华，孙岚.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国数字医学，2008，3(2)： 51- 53, 百拇医药(张建楠 蔡靓羽 章沁丹 祝平)