刘玉良，李如辉，陶林

    (浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053)

    辨证论治、谨守病机是中医临床的精髓和核心，是临床取得佳效的关键所在。然而，观各版中医教材和相关文献，对于辨证方法、辨证程序、证候分析、病机要素及各种影响因素的论述比较繁杂。使人难以全面详尽而又重点突出地掌握要领，亟待对此进行全面清晰地分析、整理与归纳，以使其既全面详尽而又层次井然，并且重点突出。在临床应用时纲举目张、条理清晰而要点赅备，有利于提高辨证察机的水平和临床疗效。辨证的实质是探察病机，即辨证是察机的手段和过程，察机是辨证的目的和归宿。故将辨证察机并称，能够比较全面地反映临证思辨的精准含义与完整过程。笔者力求对此问题作一深入分析，以对辨证察机思辨体系作一全面性的整理总结。

    1 纵向思辨

    辨证察机首先以病证发生、发展与转归的时间先后顺序予以动态思辨，笔者称其为纵向思辨。可以参考《中医基础理论》(以下简称《中基》)和《西医诊断学》教材的思路。按《中基》描述的证候病机理论，当分为前驱辨证、病因辨证、发病辨证、病机辨证和病势辨证五个步骤，所谓五步辨证法。

    第一步：前驱辨证。在辨病因之前，应有一辨证前分析步骤，即对患者体质状态、情志状态、生活经历、家庭状况、社会环境以及旧病宿疾的基础状况进行辨析。这些因素也可称为患病基质，其中多有与后述证候影响因素相重叠者。

    第二步：病因辨证。通过四诊结合《中基》对病因的归纳逐一辨析，如外因(外邪之分类)，内因(七情、饮食、劳倦)，病理产物(如痰饮、瘀血、结石、食积)，其它病因等。即先对病证之来源起因有一个准确认识，才能进一步理解其致病特点、临床表现和发展趋势。此中运用四诊合参，但是尤其突出问诊，可结合《西医诊断学》中的主诉、现病史等内容。需高度重视患者本人对病证起因的自我感知与描述，这些自我描述信息最能真实地提示或反映病机的起因，然后再据其它诊断方法予以准确定因。

    第三步：发病辨证。探析发病的机制、特点和过程。《中基》中发病学说和病机层次理论非常具有指导价值，尤其是第一层次病机(即邪正盛衰、阴阳失调及气血津液失调)最具提纲挈领的作用。此中邪正盛衰所着眼的两大要点，即邪气和正气的盛衰胜复变化，不仅可以准确地分析邪气的强弱、侵犯的部位和对正气的损害程度，而且同时能够判断正气的充足与耗损，包括何种正气(如阴、阳、气、血、津液等)和何部位的正气(如脏腑、经络等)盈虚情况。同时综合分析邪正双方力量的斗争状况，详细了解其即时的动态变化。

    第四步：病机核心辨证。这是对病机本身的分析 ......