李真,刘涛

    (南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023)

    自新冠疫情以来，部分感染者出现了纳呆、恶心、呕吐、痞满等消化道症状。究其原因，痰湿是疫病重要的病理因素。其易搏结于中焦，郁积化热，影响脾胃升降纳运，故致使感染此邪气的患者出现上述症状。《温热论》是温病学理论的奠基之作，书中清代温病学家叶天士针对湿热病邪结胃脘所引起的胃痞病，提出以苦泄法和开泄法治疗，并被后世医家继承、应用和发展。现对苦泄法与开泄法的内涵、运用要点以及临床运用进行探析，以期为临床运用中医药治疗新型冠状病毒感染等疾病提供借鉴。

    1 苦泄法与开泄法的内涵

    1.1 苦泄法：苦辛通降，透泄并施

    《温热论》云：“……再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄，或浊，可与小陷胸汤，或泻心汤，随症治之。”[1]据其所述，此病病位在胃脘部，临床表现为胃脘部疼痛或胀满，再结合其舌象，或黄或浊，提示其病机特点为湿热痰浊互结，热重于湿或湿热并重，阻滞中焦气机，升降失司。叶天士虽提出用苦泄法来治疗，但并未明确苦泄法的具体含义。而通过分析叶氏所提出的治疗方剂小陷胸汤和泻心汤，可管窥苦泄法的内涵。两方组方均以半夏和黄连配伍，半夏辛温开结，黄连苦寒泄热，一辛一苦，一温一清，苦辛通降的基调已定。不同之处在于，小陷胸汤主治小结胸病，病位在胸脘，其配伍甘润涤痰的栝楼实，长于清化痰热，更适用于治疗胃痞病之偏于痰热者；泻心汤主治心下痞，伴呕、利等症，病位主要在胃肠，其配伍苦燥的黄芩等，长于清化湿热，更适用于治疗胃痞病之偏于湿热者，即所谓“随症治之”。

    因此，苦泄法是指将苦寒降泄与辛温通达的药物并举，来透泄中焦蕴结错杂之湿热痰浊邪气的一种治法。此法所用药物苦寒辛温之性较强，盖因湿热痰浊蕴结中焦，非辛温不能疏透通利，非苦寒不能泄热胜湿，正所谓苦与辛合，能降能通，故又可称为辛开苦降法。其病位近腹部，因势利导恰能使蕴结之邪下达走肠而出，邪去则正自安也[2]。

    1.2 开泄法：轻苦微辛，宣透外达

    《温热论》又云：“若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄。”[1]叶天士这一部分所论述的情况显然与论述苦泄法时不同，而不同之处主要在于舌象。此所述舌象为白而不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，提示其病机特点为湿痰阻滞，影响中焦正常的气化功能，但尚未化热或热象不显。“外邪未解里先结”说明外邪尚未透达 ......