卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素的变化(2)
使用I-ADAM对5-HT转运体进行标记显影，结果发现抑郁症中脑5-HT转运体明显减少，且与HAMD抑郁表评分显著相关。
2.3 PSD与Ach的关系 Ach能功能亢进和肾上腺素能功能低下两者失衡是导致抑郁症的发病机制之一。中枢细胞内Ach含量增多，通过其M受体对中枢神经起抑制作用。无论是动物还是人类若中枢突然受到强烈刺激时，如脑卒中等，脑内Ach在特定条件下水平可急剧增加，结果会表现出兴奋性下降，活动减少及呆滞等抑郁症状。
Ach，NE，5-HT，DA之间关系密切。Ach能作用N和M受体促进或抑制NE释放；当Ach神经元活动增强时，5-HT释放减少，脑内中缝核头部5-HT神经元的兴奋受到抑制；NE含量下降时，则其对中缝核的抑制消除，5-HT增多，反过来又对NE发生拮抗使NE水平减低，发生与情绪、行为、睡眠、饮食、性功能、内分泌、血压和体温等方面有关的抑郁表现。
2.4 PSD与HPA轴激素的关系 HPA轴激素参与抑郁症的发生、发展已为公认，而其又与神经递质功能失调有关，至今仍确信中枢边缘系统与下丘脑之间的神经传递障碍是抑郁症的重要发病机制之一。
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有研究证实，强烈的外界刺激，如脑出血、脑梗死等可引起下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)及神经肽激素，此过程受到NE神经递质的抑制性调节和5-HT，Ach的兴奋性调节。而在部分严重HPA轴反馈抑制功能受损的病人可产生抑郁状态。脑脊液中CRF浓度升高，自杀死亡者脑组织中CRY受体减少可能是下丘脑功能脱抑制的重要指标。文献报道，抑郁症时尿中糖皮质激素含量升高，且昼夜节律被破坏。在内源性抑郁症病人观察中有45%病人地塞米松抑制试验阳性。以后的研究又发现在继发性抑郁症如库欣病伴抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述试验也呈阳性。
糖皮质激素分泌增多，又可通过系列神经生化过程使中枢5-HT水平下降，导致抑郁发生或加重。
2.5 PSD与HPT轴激素的关系 卒中后HPT轴激素分泌出现紊乱性改变，可因脑内损害的部位不同各异。现已明了，除卒中后本身的HPT轴水平变化外，中枢NE和5-HT的含量异常也是引发抑郁的重要因素。当NE或DA含量下降时，下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH分泌下降，使垂体促甲状腺激素(TSH)及甲状腺分泌甲状腺素减少，部分病人将因此发生甲状腺机能减退，弓l发抑郁状态。当5-HT含量下降时，其对下丘脑TRH分泌的抑制解除，TRH分泌增多，但此时因HPT系统内部的调整，TRH受体敏感性下降，结果TSH不但不升反而减少，甲状腺素分泌不足，促使抑郁发生。有研究指出，脑脊液中TRH水平持续升高，表明下丘脑或皮层因损害刺激持续释放TRH，是导致垂体、甲状腺功能改变的重要原因。
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2.6 PSD与下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)激素的关系 卒中后HPG轴激素的变化研究不多，对绝经后卒中病人性激素观察发现，尾状核病灶者促黄体生成素(LH)及促卵泡刺激素(FSH)均明显降低。对男性急性脑梗死的研究结果显示，睾酮(T)水平显著下降，雌二醇则升高，表明雄性激素分泌受到抑制，其原因可能是卒中病理严重影响了下丘脑的性腺轴各级功能所致。国外报告与发病前比较，卒中后57%的病人性欲明显减退，此与抑郁状态相关，性意识减弱、害怕阳痿和性功能丧失是其症结。另一组脑梗死结果发现，在男性中黄体酮(P)和泌乳素(PRL)明显升高，而高泌乳素血症易造成性功能减退，是导致抑郁症的重要激素。现认为抑郁症病人PRL基础水平高是由于体内存在素质样多巴胺功能低下所致。垂体卒中的病人常并发垂体前叶机能减退症，引起肾上腺皮质机能减退，甲状腺机能减退及性腺功能减退，是诱发该病卒中后抑郁的主要原因。
2.7 PSD与其他神经肽的关系 卒中后病人发生“睡眠倒错”现象临床并不少见，其中与松果体内(促黑激索)分泌失调有关。研究表明，此物质可抑制5-HT的含量，出现情绪抑郁。同时作用于下丘脑垂体系统，减少促性激素释放产生性功能减退加重抑郁。对抑郁症病人生物钟内的血管紧张素胺能神经元进行了研究，发现这种神经肽基因表达量下降，但细胞内血管紧张素胺却升高，以至引起情绪昼夜节律异常及系列抑郁症状。对下丘脑视交叉上核的动物毁损试验，也得出了类似结果，卒中后一些抑郁病人睡眠障碍可能与此密切相关。对全脑缺血卒中研究发现，血浆生长抑素(somatostatam，SS)水平显著降低，模型组大鼠额叶、顶叶、海马和纹状体四脑区的SS含量对照组下降79%～86%，在多发性梗死痴呆病人脑脊液中也明显降低。SS有抑制ACTH及促进CRH分泌作用，结果导致HPA轴异常，引发抑郁症，不过是暂时性及可逆性的功能障碍。卒中后的生长激素(GH)变化受下丘脑生长激素释放激素(GHRH)的直接影响，现将其作为一种检测抑郁病人垂体GH病理生理学功能的探针，中枢与外周GH轴功能调节障碍被认为是抑郁症的病机之一。神经肽Y(neumpeptide Y，NPY)能起控制情绪作用，在抑郁症病人脑脊液中NPY明显降低。但卒中病人血中的NPY较正常人组显著升高，有报告指出NPY与抑郁本身状态无关，其浓度与焦虑呈明显相关。此外，阿片肽如β-内啡肽等与抑郁症也有关联，然而并非源与直接，而是对HPA等轴的相互作用。γ-氨基丁酸、前列环素、缩宫素等均与抑郁症有关系，但目前与卒中相关的研究甚少，有待今后加强探索和观察。
综上所述，仅对PSD可能发生的脑损伤部位和神经递质、激素病机进行了归纳，实际上PSD的许多病人身心损害更是其主要发病原因，卒中病人的神经功能缺损、言语与肢体障碍、社会家庭的角色转变，沉重的经济与精神负担，都促进了反应性抑郁的无用及绝望感，这些因素在诊疗过程中必须加以高度重视。
(本文编辑 王雅洁)
[ 上 页 ], http://www.100md.com(谌剑飞)
2.3 PSD与Ach的关系 Ach能功能亢进和肾上腺素能功能低下两者失衡是导致抑郁症的发病机制之一。中枢细胞内Ach含量增多，通过其M受体对中枢神经起抑制作用。无论是动物还是人类若中枢突然受到强烈刺激时，如脑卒中等，脑内Ach在特定条件下水平可急剧增加，结果会表现出兴奋性下降，活动减少及呆滞等抑郁症状。
Ach，NE，5-HT，DA之间关系密切。Ach能作用N和M受体促进或抑制NE释放；当Ach神经元活动增强时，5-HT释放减少，脑内中缝核头部5-HT神经元的兴奋受到抑制；NE含量下降时，则其对中缝核的抑制消除，5-HT增多，反过来又对NE发生拮抗使NE水平减低，发生与情绪、行为、睡眠、饮食、性功能、内分泌、血压和体温等方面有关的抑郁表现。
2.4 PSD与HPA轴激素的关系 HPA轴激素参与抑郁症的发生、发展已为公认，而其又与神经递质功能失调有关，至今仍确信中枢边缘系统与下丘脑之间的神经传递障碍是抑郁症的重要发病机制之一。
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有研究证实，强烈的外界刺激，如脑出血、脑梗死等可引起下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)及神经肽激素，此过程受到NE神经递质的抑制性调节和5-HT，Ach的兴奋性调节。而在部分严重HPA轴反馈抑制功能受损的病人可产生抑郁状态。脑脊液中CRF浓度升高，自杀死亡者脑组织中CRY受体减少可能是下丘脑功能脱抑制的重要指标。文献报道，抑郁症时尿中糖皮质激素含量升高，且昼夜节律被破坏。在内源性抑郁症病人观察中有45%病人地塞米松抑制试验阳性。以后的研究又发现在继发性抑郁症如库欣病伴抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述试验也呈阳性。
糖皮质激素分泌增多，又可通过系列神经生化过程使中枢5-HT水平下降，导致抑郁发生或加重。
2.5 PSD与HPT轴激素的关系 卒中后HPT轴激素分泌出现紊乱性改变，可因脑内损害的部位不同各异。现已明了，除卒中后本身的HPT轴水平变化外，中枢NE和5-HT的含量异常也是引发抑郁的重要因素。当NE或DA含量下降时，下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH分泌下降，使垂体促甲状腺激素(TSH)及甲状腺分泌甲状腺素减少，部分病人将因此发生甲状腺机能减退，弓l发抑郁状态。当5-HT含量下降时，其对下丘脑TRH分泌的抑制解除，TRH分泌增多，但此时因HPT系统内部的调整，TRH受体敏感性下降，结果TSH不但不升反而减少，甲状腺素分泌不足，促使抑郁发生。有研究指出，脑脊液中TRH水平持续升高，表明下丘脑或皮层因损害刺激持续释放TRH，是导致垂体、甲状腺功能改变的重要原因。
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2.6 PSD与下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)激素的关系 卒中后HPG轴激素的变化研究不多，对绝经后卒中病人性激素观察发现，尾状核病灶者促黄体生成素(LH)及促卵泡刺激素(FSH)均明显降低。对男性急性脑梗死的研究结果显示，睾酮(T)水平显著下降，雌二醇则升高，表明雄性激素分泌受到抑制，其原因可能是卒中病理严重影响了下丘脑的性腺轴各级功能所致。国外报告与发病前比较，卒中后57%的病人性欲明显减退，此与抑郁状态相关，性意识减弱、害怕阳痿和性功能丧失是其症结。另一组脑梗死结果发现，在男性中黄体酮(P)和泌乳素(PRL)明显升高，而高泌乳素血症易造成性功能减退，是导致抑郁症的重要激素。现认为抑郁症病人PRL基础水平高是由于体内存在素质样多巴胺功能低下所致。垂体卒中的病人常并发垂体前叶机能减退症，引起肾上腺皮质机能减退，甲状腺机能减退及性腺功能减退，是诱发该病卒中后抑郁的主要原因。
2.7 PSD与其他神经肽的关系 卒中后病人发生“睡眠倒错”现象临床并不少见，其中与松果体内(促黑激索)分泌失调有关。研究表明，此物质可抑制5-HT的含量，出现情绪抑郁。同时作用于下丘脑垂体系统，减少促性激素释放产生性功能减退加重抑郁。对抑郁症病人生物钟内的血管紧张素胺能神经元进行了研究，发现这种神经肽基因表达量下降，但细胞内血管紧张素胺却升高，以至引起情绪昼夜节律异常及系列抑郁症状。对下丘脑视交叉上核的动物毁损试验，也得出了类似结果，卒中后一些抑郁病人睡眠障碍可能与此密切相关。对全脑缺血卒中研究发现，血浆生长抑素(somatostatam，SS)水平显著降低，模型组大鼠额叶、顶叶、海马和纹状体四脑区的SS含量对照组下降79%～86%，在多发性梗死痴呆病人脑脊液中也明显降低。SS有抑制ACTH及促进CRH分泌作用，结果导致HPA轴异常，引发抑郁症，不过是暂时性及可逆性的功能障碍。卒中后的生长激素(GH)变化受下丘脑生长激素释放激素(GHRH)的直接影响，现将其作为一种检测抑郁病人垂体GH病理生理学功能的探针，中枢与外周GH轴功能调节障碍被认为是抑郁症的病机之一。神经肽Y(neumpeptide Y，NPY)能起控制情绪作用，在抑郁症病人脑脊液中NPY明显降低。但卒中病人血中的NPY较正常人组显著升高，有报告指出NPY与抑郁本身状态无关，其浓度与焦虑呈明显相关。此外，阿片肽如β-内啡肽等与抑郁症也有关联，然而并非源与直接，而是对HPA等轴的相互作用。γ-氨基丁酸、前列环素、缩宫素等均与抑郁症有关系，但目前与卒中相关的研究甚少，有待今后加强探索和观察。
综上所述，仅对PSD可能发生的脑损伤部位和神经递质、激素病机进行了归纳，实际上PSD的许多病人身心损害更是其主要发病原因，卒中病人的神经功能缺损、言语与肢体障碍、社会家庭的角色转变，沉重的经济与精神负担，都促进了反应性抑郁的无用及绝望感，这些因素在诊疗过程中必须加以高度重视。
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