心脏外伤诊治14例分析
摘要：目的 探讨心脏外伤的诊治要点。方法 回顾性分析14例心脏外伤病人救治的临床资料。结果 心脏破裂急诊手术14例，抢救成功12例，手术效果满意，无明显后遗症，死亡2例。结论 早期正确诊断和迅速开胸行心脏修补、止血是成功抢救心脏外伤的关键。对于极度危重，尤其是濒死或心脏已停跳的病人，主张行急诊室剖胸术。
关键词：心脏外伤；心脏压塞；诊断；手术
中图分类号：R654.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2007)12-1267-02
心脏外伤是最危急的外科情况之一，病人常在极短的时间内死于失血性休克或心脏压塞，早期诊断和及时果断地手术治疗是救治的关键。2002年5月—2007年5月，我院共收治了14例心脏外伤病人，除2例死亡外，其余均抢救成功。现报道如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组14例病人，男13例，女1例，年龄(18～65)岁。伤后就诊时间15min至3h，表现为失血性休克9例，急性心包填塞7例，其中3例发生心脏骤停。开放性心脏外伤11例，均为锐器刺伤；闭合性心脏外伤3例，其中挤压伤1例，医源性损伤(心脏介入治疗、心包穿刺)2例。心脏伤口长(0.5～3.0)ml。损伤部位：右心室7例，左心室3例，左、右心房各2例。合并损伤：肋骨骨折8例，肺刺伤5例，血气胸6例，腹内脏器损伤3例。
1.2 方法 全部病人急诊手术治疗，受伤至手术时间30min至6h。其中3例在急诊室进行，其余送手术室手术。12例采用伤侧前外侧切口，2例采用正中切口，其中1例采用体外循环。术中发现心包积血(50～350)mL，胸腔内积血(100～3000)mL。心室裂伤用4-0Prolene带垫片双头褥式缝合，左心耳破裂用心耳钳钳夹后结扎，心房裂伤用4-0Pmleaae线直接缝合。合并损伤均同期手术处理。
2 结 果
, 百拇医药
本组14例病人中，3例心脏骤停病人行急诊室剖胸术(ERT)，抢救成功2例，死亡1例，11例于手术室中行开胸手术，抢救成功10例，死亡1例，总救治成功率85.71%，病死率14.29%。死亡原因：1例为刀刺伤致左室破裂，失血时间较长，失血性休克死亡；另1例为高龄病人射频消融术后，心肌灼伤面积较大，且合并主动脉辦关闭不全。建立体外循环修补破口后，反流致左室高压，膨胀明显，无法脱机。
3 讨 论
心脏外伤是最危急的外科情况之一，根据临床表现一般可分为失血性休克和心脏压塞两种类型，但二者不是截然分开的，往往同时存在而以一种表现为主。若伤后血液流入胸腔或流出体外，主要表现为失血性休克，大部分病人在入院前死亡。能接受治疗的病人，多数以心脏压塞表现为主，心包伤口相对较小。心脏压塞具有两面性：一方面，心脏受压影响血液回流，使心排血量降低；另一方面，它能阻止血液流出心脏，避免继续失血，使病人有机会得到救治，因此出现心脏压塞病人的生存率显著高于未出现心脏压塞者。
, http://www.100md.com
开放性心脏外伤病人多在胸前、背部或剑突下心脏投影区有锐器刺伤伤口，结合心脏压塞或休克的临床征象，不难做出诊断。特别强调的是胸、背部或剑突下伤口的位置、深度和伤道方向的探查，对心脏外伤的诊断有很大帮助。尤其是对濒死的疑似心脏外伤病人，手指伤道探查是最简单快捷而有效的初步诊断手段，如临床上有失血或心脏压塞表现，手指探查确定伤道进入胸腔，则具备了剖胸探查的基本指证。本组有5例病人，手指伤道探查结果是急诊剖胸的主要依据。闭合性心脏外伤，临床上比较少见，但在其死亡病例尸检中，可高达64%，说明临床上存在一定数量的漏诊、误诊。原因可能是闭合性心脏外伤多由较强暴力引起，常合并严重的颅脑、腹部外伤，易掩盖心脏损伤表现，而且心脏压塞典型的三联征仅见于35%～45%的病人，使心脏外伤被，临床医生忽视。急诊超声检查能迅速、准确、特异地发现心脏压塞、血胸、心脏或大血管损伤、纵隔血肿甚至肋骨骨折，其敏感性为97.5%，高于胸部X线的92.5%，平均检查时间为1.30min，快于X线的14.18min，故急诊心脏超声成为重症胸外伤的常规检查。本组3例闭合性心脏外伤均由超声确诊。心包穿刺对心脏损伤的诊断及急救的意义评价，文献有不同意见。由于心包腔内快速出血形成血凝块可能影响诊断及引流效果，另外心包穿刺可能打破心包压塞与低血压之间暂时的稳定关系，故认为心包穿刺并不可取。本组病例中无一例为诊断行心包穿刺。
, 百拇医药
对确诊或高度怀疑心脏破裂者必须立即手术探查，这是挽救病人生命的重要措施。对于刚抵达诊室生命体征即消失的病人，不应轻易放弃抢救，ERT是其生存的唯一希望。1981年Ivatury提倡，穿透性心脏伤只要转运途中尚有生命体征的病人，即应积极地施行ERT，其对濒死者的抢救成功率可达到30%～40%。Aiham等认为，对生命体征不稳定者，施行ERT的生存率可达50%。本组3例心脏停跳病人实施ERT，抢救成功2例。应强调的是急诊科医师必须学会紧急开胸手术的技能，即使没有胸外科医生在场，也应该施行开胸术，做心包减压，恢复心跳，再交给胸外科医师进一步处理。对于失血性休克者应在快速补充血容量的同时紧急开胸，不必强调血压恢复正常。
抢救手术最佳人路是根据胸壁伤口的位置采用伤侧前外侧第4肋间切口开胸，这一切口开胸快，便于直接暴露心脏的破裂口，还可以根据术中情况变化适当延长切口，甚至横断胸骨向对侧延长切口，有助于同期处理其他脏器损伤。若估计病情严重或闭合性损伤难以判断损伤部位，则宜用胸骨正中切口，同时准备体外循环设备，必要时在心肺转流下修补。本组12例采用左或右胸前外侧第4肋间切口，2例采用正中切口，其中1例采用体外循环。切开心包解除心脏压迫后，心脏伤口可能大出血，应用手指压迫心脏裂口止血，用带垫片无损伤缝线缝合心脏裂口。缝合应保持较大的深度和跨度，结扎用力适度，既能保证止血，又不至于撕裂心肌组织。如裂伤临近冠状动脉，应在血管下‘潜行缝合，防止损伤冠状动脉。心底部或心脏后壁伤口修补困难者，应在体外循环辅助下修补。如心脏破口修补后能触及震颤，应警惕心内结构损伤的可能，可行心脏表面超声检查以明确有无室间隔穿孔或辦膜损伤。
心脏外伤病人的抢救成功，关键是早期正确诊断、迅速手术修补止血以及有效的抗休克治疗。对极度危重病人施行ERT争取抢救时间可以提高抢救成功率。目前尚无专门针对心脏外伤的抢救规范，难以把握最佳的手术时机。建议尽早制定心脏外伤具体可行的抢救规范以指导临床工作，进一步提高救治成功率。
作者简介：郭能瑞(1974—)，男，主治医师，现工作山西省运城市急救中心(邮编：044000)；毕建平，工作于山西省运城市急救中心。
(本文编辑 郭怀印), http://www.100md.com(郭能瑞 毕建平)
关键词：心脏外伤；心脏压塞；诊断；手术
中图分类号：R654.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2007)12-1267-02
心脏外伤是最危急的外科情况之一，病人常在极短的时间内死于失血性休克或心脏压塞，早期诊断和及时果断地手术治疗是救治的关键。2002年5月—2007年5月，我院共收治了14例心脏外伤病人，除2例死亡外，其余均抢救成功。现报道如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组14例病人，男13例，女1例，年龄(18～65)岁。伤后就诊时间15min至3h，表现为失血性休克9例，急性心包填塞7例，其中3例发生心脏骤停。开放性心脏外伤11例，均为锐器刺伤；闭合性心脏外伤3例，其中挤压伤1例，医源性损伤(心脏介入治疗、心包穿刺)2例。心脏伤口长(0.5～3.0)ml。损伤部位：右心室7例，左心室3例，左、右心房各2例。合并损伤：肋骨骨折8例，肺刺伤5例，血气胸6例，腹内脏器损伤3例。
1.2 方法 全部病人急诊手术治疗，受伤至手术时间30min至6h。其中3例在急诊室进行，其余送手术室手术。12例采用伤侧前外侧切口，2例采用正中切口，其中1例采用体外循环。术中发现心包积血(50～350)mL，胸腔内积血(100～3000)mL。心室裂伤用4-0Prolene带垫片双头褥式缝合，左心耳破裂用心耳钳钳夹后结扎，心房裂伤用4-0Pmleaae线直接缝合。合并损伤均同期手术处理。
2 结 果
, 百拇医药
本组14例病人中，3例心脏骤停病人行急诊室剖胸术(ERT)，抢救成功2例，死亡1例，11例于手术室中行开胸手术，抢救成功10例，死亡1例，总救治成功率85.71%，病死率14.29%。死亡原因：1例为刀刺伤致左室破裂，失血时间较长，失血性休克死亡；另1例为高龄病人射频消融术后，心肌灼伤面积较大，且合并主动脉辦关闭不全。建立体外循环修补破口后，反流致左室高压，膨胀明显，无法脱机。
3 讨 论
心脏外伤是最危急的外科情况之一，根据临床表现一般可分为失血性休克和心脏压塞两种类型，但二者不是截然分开的，往往同时存在而以一种表现为主。若伤后血液流入胸腔或流出体外，主要表现为失血性休克，大部分病人在入院前死亡。能接受治疗的病人，多数以心脏压塞表现为主，心包伤口相对较小。心脏压塞具有两面性：一方面，心脏受压影响血液回流，使心排血量降低；另一方面，它能阻止血液流出心脏，避免继续失血，使病人有机会得到救治，因此出现心脏压塞病人的生存率显著高于未出现心脏压塞者。
, http://www.100md.com
开放性心脏外伤病人多在胸前、背部或剑突下心脏投影区有锐器刺伤伤口，结合心脏压塞或休克的临床征象，不难做出诊断。特别强调的是胸、背部或剑突下伤口的位置、深度和伤道方向的探查，对心脏外伤的诊断有很大帮助。尤其是对濒死的疑似心脏外伤病人，手指伤道探查是最简单快捷而有效的初步诊断手段，如临床上有失血或心脏压塞表现，手指探查确定伤道进入胸腔，则具备了剖胸探查的基本指证。本组有5例病人，手指伤道探查结果是急诊剖胸的主要依据。闭合性心脏外伤，临床上比较少见，但在其死亡病例尸检中，可高达64%，说明临床上存在一定数量的漏诊、误诊。原因可能是闭合性心脏外伤多由较强暴力引起，常合并严重的颅脑、腹部外伤，易掩盖心脏损伤表现，而且心脏压塞典型的三联征仅见于35%～45%的病人，使心脏外伤被，临床医生忽视。急诊超声检查能迅速、准确、特异地发现心脏压塞、血胸、心脏或大血管损伤、纵隔血肿甚至肋骨骨折，其敏感性为97.5%，高于胸部X线的92.5%，平均检查时间为1.30min，快于X线的14.18min，故急诊心脏超声成为重症胸外伤的常规检查。本组3例闭合性心脏外伤均由超声确诊。心包穿刺对心脏损伤的诊断及急救的意义评价，文献有不同意见。由于心包腔内快速出血形成血凝块可能影响诊断及引流效果，另外心包穿刺可能打破心包压塞与低血压之间暂时的稳定关系，故认为心包穿刺并不可取。本组病例中无一例为诊断行心包穿刺。
, 百拇医药
对确诊或高度怀疑心脏破裂者必须立即手术探查，这是挽救病人生命的重要措施。对于刚抵达诊室生命体征即消失的病人，不应轻易放弃抢救，ERT是其生存的唯一希望。1981年Ivatury提倡，穿透性心脏伤只要转运途中尚有生命体征的病人，即应积极地施行ERT，其对濒死者的抢救成功率可达到30%～40%。Aiham等认为，对生命体征不稳定者，施行ERT的生存率可达50%。本组3例心脏停跳病人实施ERT，抢救成功2例。应强调的是急诊科医师必须学会紧急开胸手术的技能，即使没有胸外科医生在场，也应该施行开胸术，做心包减压，恢复心跳，再交给胸外科医师进一步处理。对于失血性休克者应在快速补充血容量的同时紧急开胸，不必强调血压恢复正常。
抢救手术最佳人路是根据胸壁伤口的位置采用伤侧前外侧第4肋间切口开胸，这一切口开胸快，便于直接暴露心脏的破裂口，还可以根据术中情况变化适当延长切口，甚至横断胸骨向对侧延长切口，有助于同期处理其他脏器损伤。若估计病情严重或闭合性损伤难以判断损伤部位，则宜用胸骨正中切口，同时准备体外循环设备，必要时在心肺转流下修补。本组12例采用左或右胸前外侧第4肋间切口，2例采用正中切口，其中1例采用体外循环。切开心包解除心脏压迫后，心脏伤口可能大出血，应用手指压迫心脏裂口止血，用带垫片无损伤缝线缝合心脏裂口。缝合应保持较大的深度和跨度，结扎用力适度，既能保证止血，又不至于撕裂心肌组织。如裂伤临近冠状动脉，应在血管下‘潜行缝合，防止损伤冠状动脉。心底部或心脏后壁伤口修补困难者，应在体外循环辅助下修补。如心脏破口修补后能触及震颤，应警惕心内结构损伤的可能，可行心脏表面超声检查以明确有无室间隔穿孔或辦膜损伤。
心脏外伤病人的抢救成功，关键是早期正确诊断、迅速手术修补止血以及有效的抗休克治疗。对极度危重病人施行ERT争取抢救时间可以提高抢救成功率。目前尚无专门针对心脏外伤的抢救规范，难以把握最佳的手术时机。建议尽早制定心脏外伤具体可行的抢救规范以指导临床工作，进一步提高救治成功率。
作者简介：郭能瑞(1974—)，男，主治医师，现工作山西省运城市急救中心(邮编：044000)；毕建平，工作于山西省运城市急救中心。
(本文编辑 郭怀印), http://www.100md.com(郭能瑞 毕建平)