牟方波,高瑞丽,郭 鹏

    急性进展性脑梗死(acute progressing cerebral infarction,APCI)是指颈动脉、椎动脉系统局部血管的闭塞过程和由此产生的梗死症状,经临床积极干预,导致脑卒中发生的原发病理过程仍继续进展,神经功能缺失逐步或阶梯式于发病后6 h至l周内继续恶化的缺血性脑卒中[1,2]。在我国,脑血管病、恶性肿瘤与心血管病构成三大致死病因。同时,脑血管病也是世界范围内的主要致残和致死原因之一,是严重威胁人类健康与生命的疾病。在全球每年5 050万死亡人口中,由于卒中死亡的人口数为440万,约占9%,脑梗死占全部脑卒中的70%,脑梗死发病后,神经功能缺失症状逐渐进展患者,约占缺血性脑卒中的26%～43%,可导致较高的致死率和远期病死率。

    急性进展性脑梗死患者临床症状进行性加重的病理生理机制还不太清楚,其原因包括脑部和全身两大因素。脑部因素主要是血管未再通、血栓进展或再形成、血管或侧支血管阻塞,脑组织水肿、出血、再灌注损伤、高龄、颈内动脉两支阻塞或在闭塞、反复栓塞、癫痫等引起脑梗死面积扩展、周围神经细胞死亡、梗死后出血等;脑外因素主要原因为高糖血症或糖尿病、低血压、心肺疾病、水电解质及酸碱平衡紊乱、全身感染、高黏血症、超敏C反应蛋白浓度增高、药物影响[3]。

    1 血压与急性进展性脑梗死

    在缺血性脑卒中发生时,由于缺血脑组织部分或完全丧失脑血流量的自主调节机制,该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注,加上大部分脑缺血卒中患者有高血压病史,其动脉血压的基线较高,脑血流自主调节范围比较狭窄,脑灌注区与平均动脉压成正比。王黎萍等[4]研究发现进展性脑梗死患者平均动脉压较低,其脑灌注较非进展性差。王洪新等[5]研究表明进展性脑梗死患者合并高血压的比例明显大于稳定组,且患高血压的进展性脑梗死患者具有病史长、发病后血压较平时低、脉压小的特点。Henrik等[6]对281例进展性脑梗死患者研究发现,收缩压每增加20 mmHg,脑梗死进展的相对危险性下降0.66,而舒张压无此关系。脑血流量随血压的波动而变化,收缩压下降时脑血流灌注压随之下降。此时卒中后缺血性半暗带的局部灌注储备利用已达到最大程度,无论是医源性还是继发于心脏的低血压均可影响脑灌注压,使尚幸存的脑细胞死亡。早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因。引起血压下降的原因可能为发病后血管调节功能障碍和(或)不适当的降压治疗。血压下降导致脑卒中进展的机制可能是在脑动脉硬化(尤其是大血管病变)的基础上导致狭窄远端血流灌注减低,加重了半暗带区缺血,进一步发展为进展性卒中 ......