右心室流入道起搏QRS波时限对心功能的影响(1)
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摘要：目的 观察采用右心室流入道起搏治疗缓慢性心律失常时，QRS时限对心功能的影响及与心力衰竭的关系。方法 选择64例病态窦房结综合征或Ⅲ度房室传导阻滞的患者，采用右心室流入道起搏治疗，将患者起搏时QRS时限<133 ms者入为A组(34例)；起搏时QRS时限≥133 ms者入B组(30例)， 测量起搏器植入时、起搏3个月和6个月不同时期，QRS时限、血浆心钠肽(BNP)、心排血量(CO)、每搏输出量(SV)、射血分数(EF)和左室舒张末内径(LVDd)的变化。结果 术后即刻检测两组QRS时限、BNP值和心脏超声指标无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月QRS时限、LVDd、BNP，B组明显高于A组(P<0.05)，而EF、SV、CO，B组明显低于A组(P<0.05)。结论 右室流入道起搏部位QRS时限和心功能密切相关，QRS时限越宽，心功能纠正就越不明显或心力衰竭进一步加重，反之，QRS时限越窄，心功能改善就越明显。
关键词:右心室流入道起搏治疗QRS时限心功能
中图分类号：R540.4 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2011)06-0674-02随着心内膜起搏技术的不断发展，人们在不断地研究和寻找更合理的起搏方式和电极置入部位，以便于更好地改善心功能，近年来我们在行右室流入道间隔部起搏治疗的同时，观察了在其部位起搏时QRS时限和心功能的变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 研究对象均为住院行永久性双腔起搏器治疗的患者， 共64例，男49例，女15例，年龄45岁～86岁，平均76岁，其中病态窦房结综合征(SSS)50例，房室传导阻滞(AVB)14例；其诊断均符合永久性起搏器植入的诊断标准【sup】[1]【/sup】。64例患者术前心功能(NYHA分级法)均为Ⅱ级。
1.2 术前准备 所有患者术前均行常规心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质、出凝血功能、X线胸片、心脏超声检查。
1.3 方法 64例患者均植入双腔起搏器，其中植入美敦力公司(美国)：MedtronicSigma SD303起搏器34台；百多力公司(德国)：Biotronik Actrosd起搏器30台。心房起搏电极植于右心耳梳状肌内，心室电极植入右室流入道，具体方法是：当导管电极进入右室流出道或肺动脉时，可缓慢后撤导管电极至右室三尖瓣下，然后用直指引钢丝使电极头呈垂直向下或略偏向左下，前送直指引钢丝使电极头和右室心内膜接触固定，若此法不能有效将电极固定于右室流入道，则可将指引钢丝前端约1.5 cm处塑成15°～30°小弯，使远端电极头指向下或略偏左下方向，致电极头固定于右室流入道心内膜，透视下可见电极头无移位，且随心搏有向心内牵拉的感觉，右室流入道电极到位标志，X线正位观：起搏电极头端不超过脊柱的左侧，膈肌之上，但又不与膈肌重叠；侧位观：心室电极导线前端指向左前下方。在起搏治疗时、3个月和6个月时，在脉宽0.5 ms，输出5 V的状态下，测试起搏阈值、心房P波和心室R波振幅、导线系统阻抗等参数符合标准后，记录12导联体表心电图，测量走纸速度在100 mm/s状态下的QRS时限；用免疫荧光法测定血浆心钠肽(BNP)含量；用彩色多普勒超声心动图测定心功能：心排血量(CO)、每搏输出量(SV)、射血分数(EF)、左室舒张末内径(LVDd)。
1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 10.0软件进行处理。计数资料采用χ【sup】2【/sup】检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t 检验。 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 起搏参数的变化(见表1) 起搏电极到位后，测试起搏参数。在起搏器植入时、3个月、6个月差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 右室流入道起搏不同时期起搏参数的比较(x±s)
2.2 心功能的变化(见表2) 44例患者起搏器植入术后，即刻起搏QRS波时限为(126.1±15.6)ms。选择均数加一个标准差，所得数的邻近准基数133 ms作为一个分界值【sup】[2]【/sup】，将患者起搏时QRS时限<133 ms者入A组(34例)；起搏时QRS时限≥133 ms者入B组(30例)。术后即刻测两组QRS时限、BNP值和心脏超声指标无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月QRS时限、LVDd 、BNP，B组明显高于A组，而EF、SV、CO，B组明显低于A组，且在随访过程中，A组有3例(7.9%)发展为心力衰竭，B组有5例(31.3%)，B组出现心力衰竭的比例显著高于A组(P<0.05)。表2 两组不同时期心功能指标比较(x±s)
3 讨 论
诸多研究表明【sup】[3，4]【/sup】，传统的右室心尖部起搏，由于改变了心脏的正常传导顺序，心肌受损、负荷增加，造成除极异常，致QRS时限延长，心力衰竭加重或恶化。近年来，采用右室流入道起搏取得了较好效果【sup】[5]【/sup】，其心功能改善明显优于传统的右室心尖部起搏，就右室流入道起搏治疗中QRS时限与心功能的关系进行了临床观察。结果表明，该部位起搏QRS时限与心功能密切相关，QRS时限越长心功能改善就不明显，甚至心力衰竭进一步加重，反之，QRS时限越短心功能改善就越明显，这与国外一些研究结果相同【sup】[6]【/sup】，即改变起搏部位后如果QRS时限缩短，则心功能就会提高。本组右心室流入道起搏，QRS时限平均为(126.1±15.6)ms，其以准基数133 ms作为一个分界值，发现术后3个月、6个月，QRS时限<133 ms者其心功能改善明显优于QRS 时限≥133 ms者， 反应心力衰竭的敏感指标BNP水平，A组明显低于B组，且随着起搏时间的延长，变化的更明显，表明QRS时限与BNP水平呈正相关，进一步提示QRS时限与心功能的改变密切相关【sup】[7]【/sup】。
从右室流入道起搏的图形来看：其改变非常类似于左束支阻滞的图形，除右侧胸前导联V【sub】1【/sub】～V【sub】3【/sub】外，其余导联的QRS图形和正常窦性心律的图形大致相似，说明其除极顺序与正常窦性心律的相似，但由于其激动扩布传导是经心肌而非传导束，故除极速度较慢，且与真正的左束支阻滞不同点是：左束支阻滞时，其冲动是经右束支下传，右束支支配的心肌(右心室)先除极 ......
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