慢性心力衰竭合并心律失常发病机制研究进展(1)
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中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：A 文章编号：16721349(2012)02021604
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF，简称心衰)是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展[1]。心衰患者在疾病发展过程中可并发不同类型心律失常，其中以房颤最多见且与预后密切相关，另外还可合并室性早搏、室性心动过速等。据现有资料表明，心衰合并房颤的发病率为40.6%，合并室性早搏为20.4%，合并室性心动过速为6.6%[2]。心衰并发室性心律失常是心脏性猝死的主要原因，占总死亡率的40%～50%[1]。因此有效防治慢性心衰合并心律失常，降低心源性猝死率具有重要的临床意义。本文将重点讨论慢性心力衰竭合并心律失常常见发病机制。
1 神经内分泌体液系统激活
1.1 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS) 心衰患者交感神经系统和肾素血管紧张素系统等神经内分泌系统的激活，可触发或加重心律失常[35]。心衰时血压降低，心排出量减少，交感神经兴奋均可激活RAAS系统[6]。近年的研究表明，肾素血管紧张素系统被激活后，血管紧张素(Ang)Ⅱ及其相应增加的醛固酮可加重心血管重构，促使心肌间质纤维化，血管平滑肌增生和管腔狭窄[7]。同时降低血管内皮细胞分泌一氧化碳的能力，破坏血管舒缩平衡因素。这些不利因素长期作用，可导致心衰患者病情恶化，甚至死亡。
1.1.1 血管紧张素 慈书平等[8]研究显示，若以Ang升高患者为研究组，Ang正常患者为对照组，对比两组患者动态心电图，研究组异位心搏数376±54，其中以室性早搏为主；对照组异位心搏数26±8。心律失常发生率在AngⅠ、AngⅡ增高组(研究组)与正常组(对照组)比较,其最低心率、最高心率、平均心率、异位心搏数、室性和室上性早搏数均有明显增加,并且与AngⅠ、AngⅡ水平呈显著的正相关。表明Ang可促发心律失常,尤以AngⅡ更为明显。Ang升高导致心律失常的机制主要有：①Ang增高导致心室肥厚，心肌重构,尤其是左心室肥厚与心律失常有关[9，10]。②Ang促发血管平滑肌增生，血管壁增厚、硬化，在冠状动脉可导致冠状动脉狭窄，心肌梗死，心肌缺血缺氧，易发生心律失常[11]。③AngⅡ可延长L型钙通道电流的激活和失活时间，导致细胞内钙超载，同时AngⅡ可激活非常态内向整流性钾通道电流[12]。这些离子通道改变,可导致心肌细胞电不稳定而促发心律失常。④Ang具有交感神经激活、迷走神经抑制作用，从而能增加心率，促发快速性心律失常和早搏。此外，Ang具有拮抗心脏保护性血管活性肽作用，如抗心律失常肽、缓激肽、降钙素基因相关肽等，从而使心律失常发生率增高。
1.1.2 醛固酮 早在20世纪90年代，Berglund等[13]研究发现，房颤患者的血清醛固酮水平明显高于窦性心律者。Goette等[14]发现房颤发作时血清醛固酮水平明显升高，在电复律48 h后血清醛固酮水平较复律前显著下降，而房颤复发后血清醛固酮水平又再次升高。血醛固酮升高，致水钠潴留，低钾、低镁、电解质紊乱，使心肌细胞电活动不稳定和心肌细胞凋亡，从而导致心律失常。骆秦等[15]研究证实，在原发性醛固酮患者中，83%患者有低血钾,95%患者尿钾排泄增多。Zhou等[16]用不同浓度的醛固酮孵育体外分离培养的心脏纤维母细胞，发现醛固酮呈剂量依赖性刺激胶原合成，使心脏成纤维细胞总胶原合成增加。证实了醛固酮具有强烈的致纤维化作用。醛固酮增多还可作用心脏类固醇AT-1受体，刺激血管紧张素生成增加，能刺激心脏Ⅰ、Ⅲ胶原蛋白合成，促进心肌纤维化、心室重塑，而心室重塑是心衰发生和发展主要病理生理基础，它使心肌僵硬，导致心脏舒张功能排空能力障碍是构成心律失常的结构基础，进而加重心衰或引起猝死。另外，过多的醛固酮还能使镁丢失，抑制迷走神经而增加交感神经活性，此两者均能导致心律失常[17]。心衰时血中醛固酮的浓度可明显提高达20倍以上，可以阻碍心肌摄取肾上腺素，使肾上腺素游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性[18]。
多项研究表明[1924]，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对抑制整个肾素血管紧张素醛固酮系统和分裂活性蛋白激酶的活性，以及血管紧张素转换酶和血管紧张素Ⅱ的聚集起重要作用，从而对心房纤维化产生抑制，以到达控制房颤的目的。
1.2 肾上腺素 高浓度的儿茶酚胺可通过提高自律性、引起触发活动、改变传导性和不应期导致折返而致心律失常，或者直接引起中枢和外周神经系统兴奋，提高交感神经张力促使心律失常发生。患者交感神经兴奋,肾上腺素水平增高,激活的β-2受体通过钠/钾ATP交换酶促使钾离子进入未缺血的心肌细胞,造成儿茶酚胺性血清钾离子再分布,形成心肌细胞间的电不稳定性,诱发心律失常[25，26]。交感神经系统过度激活时，位于下丘脑延髓的交感中枢兴奋性也增强，其可降低心脏的室颤阈值，易发生室颤，导致猝死[27]。
1.3 B型尿钠肽(BNP) BNP是利钠肽家族的主要成员，当心功能不全、室壁受到过度牵张时，主要由心室产生和释放，其水平的升高反映了心室结构和功能的改变。BNP是RAAS的天然拮抗剂，能抑制醛固酮的释放，阻止内皮效应，抑制交感活性，发挥维护心功能的作用，还参与血压、血容量以及水盐平衡的调节[28]。容量负荷增加引起的心室压力的改变及室壁张力的增加是刺激BNP分泌的主要因素[29]，研究表明[3032]，充血性心力衰竭和急性冠脉综合征患者血BNP水平升高,且与预后关系密切,BNP水平愈高,预后愈差。Berger等研究了BNP水平与心衰患者发生猝死的关系。BNP是猝死的唯一独立的预测因子(P=0.000 6),并且其预测猝死的cutoff值定为130 pg/mL时意义较大[33]。钟淼等[34]研究显示，房颤组血清BNP水平明显高于窦律组(P<0.05)，在相同心功能分级亚组中房颤组血清BNP水平明显高于窦律组(P<0.01)。
2 心脏结构及功能
2.1 心脏结构 慢性心衰时特异的机械因素造成心肌细胞扩张肥大，局部心肌细胞扩张，导致了心肌细胞动作电位时限和不应期缩短,进而容易发生心律失常。心衰时心脏泵血功能下降，左心室舒张末期容积增加，心房内血流淤积，压力升高，心房逐渐扩大，引起心房纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，容易产生折返，心肌的扩张还可能通过自动除极或触发活动诱发心律失常。心房、心室扩大患者心律失常发生率分别为73%、72%，且随着心房及心室内径的增大心律失常发生率明显增加[2]。
2.2 左心室射血分数(LVEF) 充血性心力衰竭患者的左心功能受损程度与严重心律失常的发生密切相关，LVEF<30%的患者，严重心律失常的发生率明显升高 ......
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