80例高血压脑出血患者手术治疗分析
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摘要：目的 探讨高血压脑出血手术尤其硬通道微创穿刺术的疗效及优势。方法 回顾性分析我院80例高血压脑出血患者手术治疗资料，其中微创组40例应用硬通道微创穿刺术，对照组40例应用传统开颅手术。患者术后6个月～12个月回访，其临床表现按Barthel指数评定法评定，对比分析微创治疗较传统治疗的临床优势。结果 高血压脑出血患者术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分越高和血肿量较小者预后较好，硬通道微创穿刺术组术后预后优于传统手术组，且死亡率及并发症发生率低于传统手术组(P<0.05)。结论 根据患者病情及手术者的经验，采取个体化的原则，准确地掌握手术适应证，尽可能选择硬通通微创术以减少创伤及并发症，利于术后恢复。
关键词：高血压脑出血；出血量；微创手术
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C 文章编号：16721349(2012)08100402
随着硬通道微创穿刺术的发展及广泛应用于临床，高血压脑出血(HICH)治疗有了更好的选择，但是微创技术尚无统一、规范化的治疗细则及经典手术入路，需临床结合患者具体情况制定手术适应证，以提高诊治水平[1]。本文将回顾分析HICH患者的临床资料，比较传统开颅手术与硬通道微创穿刺术的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月—2011年12月80例高血压脑出血患者，其中男47例，女33例，年龄31岁～82岁，中位年龄56.5岁。符合全国脑血管病会议通过的《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准。所有患者均有3年以上的高血压病史，入院时血压最高达228/145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般在180～220/90～130 mmHg；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3分～8分26例，9分～12分25例，13分～14分29例；出血量：<50 mL 27例，50 mL～80 mL 26例，>80 mL 27例；出血部位：80例术前均行头颅CT扫描，显示血肿位于壳核部17例，尾状核部14例，丘脑12例，小脑半球10例，皮层下17例；其中破入脑室10例。均按脑出血情况常规接受内科降血压、脱水降颅内压等对症处理。
1.2 手术类型及方法 微创组40例行硬通道微创穿刺术，术前行CT检查，选取出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面，避开重要血管及功能区等部位，标记出头皮合理的钻颅点，测算血肿中心距离钻颅点的长度，选用适合长度的YL1型颅内血肿粉碎针穿刺。头皮常规消毒，在体表标志处进行局部麻醉，钻透颅骨后，用塑料钝头针芯沿血肿中心方向推进，到达血肿中心，拔去钻芯，将穿刺针顶口密封，在侧孔流管用注射器抽吸液态血肿，用冲洗液等量置换反复冲洗血肿腔，开放引流管，一般每6 h开放1次，引流3 d～5 d，直至引流液转为清亮状态，血肿清除80%以上即可拔针，术后行CT检查,观察血肿清除情况。对照组40例行传统开颅术,全身麻醉，根据术前意识、瞳孔变化、术中脑压决定骨窗大小及去骨瓣大小，术前双瞳孔散大，做标准大骨瓣减压。开颅术坚持的原则是严密止血，减压充分。
1.3 手术疗效评估 功能评定采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)Barthel指数评定法[2]。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60分～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40分～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。
1.4 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计分析，对数据采用组间t检验和卡方检验。
2 结 果
2.1 术前GCS评分对预后的影响(见表1) 术前GCS评分越高，术后预后越好；GCS评分越低，术后并发症及死亡率增高。
2.2 出血量对预后的影响(见表2) 通过各组间分析发现三者预后差异有统计学意义(P<0.05)，脑出血量>80 mL组并发症及死亡率最高，而出血量<50 mL的患者预后较好。
2.3 不同手术方式对预后的影响(见表3) 微创手术组术后预后明显优于传统手术组，且死亡率及并发症发生率低于传统手术组(P<0.05)。
3 讨 论
高血压脑出血是高血压病常见的并发症，是长期高血压导致脑内微小动脉瘤破裂后的短暂出血，主要是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一[3]。因为血肿的占位效应，脑组织被分裂、移位、水肿且血肿释放出的毒性物质，导致继发性脑损伤，重者则形成脑疝，颅内压骤升而危及生命。高血压脑出血急性期病死率高达40%～70%[4]，一旦确诊，应首先给降血压、脱水降颅内压等措施。手术治疗的指征应以术前GCS评分、出血量、出血部位及病人的临床表现为依据适时决定是否进行手术治疗。本实验研究发现术前GCS评分越高，术后预后越好；GCS评分越低，术后并发症及死亡率增高。马立鑫等[5]认为GCS评分在手术方式选择中起决定作用，与本实验研究相符。脑出血量>80 mL组并发症及死亡率最高，而出血量<50 mL的患者预后较好。一般来说，小血肿没有必要手术治疗；出血量大，来势凶猛，一开始即破坏了脑干生命中枢或出血破入脑室后迅速扩散至脑干，造成生命中枢破坏者，手术难以奏效。手术的对象应是脑出血尚未引起致命性破坏者。但对于血肿及所致的脑水肿使颅内压进行性升高，出现脑疝趋势者，清除血肿是抢救此类病人的最有效手段[6]。因此术前利用GCS评分系统评估患者总体耐受手术情况以及通过多田氏CT计算方法计算脑出血量对是否手术治疗有重要指导意义。
外科手术仍是治疗高血压脑出血的最有效手段，手术的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。近年来微创手术因创伤小、术后恢复快，利于避开重要神经功能区和血管区，并较好地保护入路周围正常脑组织，避免常规开颅可能对脑组织的牵拉损伤，更好地利于血肿清除后神经功能的恢复[7]。本实验研究表明硬通道微创穿刺术组术后预后明显比传统手术组预后好，且死亡率及并发症发生率低。硬通道微创穿刺术相比传统手术有以下优点：①手术时间短，对病人的心理影响小。②术后颅骨缺损少，可自行愈合。③无手术切口，住院时间短，医疗费用低，容易被病人接受[6]。
总之，行高血压性脑出血手术前时必须正确评估患者全身健康状况，综合判定，选择适当的个性化治疗方案，才能提高手术成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。并且应在手术适应证存在情况下尽可能选择硬通道微创穿刺术以减少手术创伤及并发症，利于术后恢复。
参考文献:
[1] 左右，陈建良，赵庆锁，等.微创手术治疗高血压脑出血的疗效评价[J].中国医师进修杂志，2006，29(12)：4749.
[2] 陈锦峰，张子平，林章雅，等.64例老年人高血压脑血外科治疗临床分析[J].中华老年医学杂志，1996 ......
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