郭海平

    自发性冠状动脉夹层诊断及治疗进展

    郭海平

    自发性冠状动脉夹层;诊断;治疗

    自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是指冠状动脉内膜未经人为干预,自发地发生撕裂,或内膜下血肿形成,影响或阻断冠状动脉血流,又称原发性冠状动脉内膜撕裂,可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死,甚至猝死[1],是一种比较少见的心血管疾病,发病率低,但病死率高[2],若诊治不及时,48 h内死亡率高达50%,美国心脏协会(AHA)2006年报道本病年发病率为25/100万～30/ 100万,目前国内尚无详细统计资料。SCAD过去主要在尸检中偶然发现[3],近年随着介入技术的不断发展与应用,临床工作中其病例数及检出率明显增加,多数见于无冠心病危险因素的妇女[1]。

    1 病因及发病机制

    SCAD的发病机制尚未明确,目前认为存在以下几方面原因:

    1.1 妊娠与围产期 妊娠与围产期是SCAD的高危因素,约1/3的SCAD病例为妊娠、围产期妇女[4],且其通常不伴有冠心病危险因素,SCAD最早可见于妊娠9周,最迟可出现在产后3个月[5],产后2周是SCAD的高发阶段,高龄、经产妇女更易出现SCAD。通常认为其发病机制可能与围产期体内多种激素水平、血流动力学改变有关。妊娠期间过高的雌、孕激素水平引起冠状动脉壁平滑肌细胞肥大、嗜酸黏多糖增多导致细胞间基质缺失,内膜胶原变性减少[6],引起局部动脉壁薄弱导致冠状动脉夹层。此外,妊娠期间总血容量增加50%,心输出量增加40%～50%,分娩过程中子宫收缩及产妇用力均可导致血管壁压力增加,使血流剪切力增加,促使局部发生退行性变的冠状动脉壁内膜破损[4],血液进入动脉中层出现SCAD。

    1.2 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化是非围产期患者SCAD的主要原因[7],由于动脉粥样硬化斑块的滋养血管密度增加,更容易破裂出血,出血量大时引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层,压迫冠状动脉真腔,可致急性心肌梗死[8]。此外,冠状动脉粥样硬化更易导致血管痉挛及继发血流剪切力增加,也是形成SCAD的危险因素。

    1.3 其他原因 结缔组织病如马方综合征(Marfan’s syndrome)、埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型(Ehlers～Danlos typeⅣ)可累及动脉中膜,使冠状动脉管壁出现囊性中层坏死[9],导致SCAD。Virmani等[10]对34例马方综合征患者进行尸检,发现20例出现主动脉夹层,其中4例合并SCAD ......