低血糖相关性睡眠障碍诊疗探讨

    谌剑飞

    关键词：糖尿病；低血糖；睡眠障碍；治疗；探讨

    低血糖对机体的损害临床表现主要为神经性症状及脑功能紊乱性症状两类，症状发生的最早神经感应部位起始于大脑皮层，并逐渐向皮层下中枢、下丘脑及自主神经中枢、延脑区域蔓延。低血糖症状与及时补充葡萄糖密切相关，通常血糖正常，其症状很快消失，但脑功能障碍症状或在数小时，较重者有的可能需要数天才能恢复，特别严重的低血糖症甚至导致永久性中枢神经损害、伤残和死亡。

    近几年来，有关对2型糖尿病(T2DM)患者应用强化治疗方法的利弊，国内外进行了激烈的争论，大多数学者认为，强化疗法不适于广泛的临床使用，尤其是对于老年人，或原有心脑血管病的病人，因为强化疗法所造成的低血糖危害远高于高血糖。美国和欧洲的大样本、多中心、长期随访的循证医学研究表明，强化疗法导致的低血糖危害，可增加10%的心脑血管事件，因此必须引起临床的高度重视[1，2]。低血糖与睡眠的关系，目前尚未明了，现正在研究探索之中。根据Himwich法[1-3]对低血糖症脑损害程度分期症状推论，与睡眠障碍关系密切，表现为：①大脑皮层所出现的意识朦胧、定向力及认知力减退、嗜睡、多汗、肌张力低下、肌肉震颤、精神失常等；②皮层下中枢所出现的躁动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈性动作、强直性惊厥等；③中脑所表现的阵发性及张力性痉挛、扭转性痉挛、阵发性惊厥等；④下丘脑所表现的神经内分泌紊乱、食欲素增多强烈饥饿和摄食行为等。以上症状和体征均可诱发或造成患者，若夜间低血糖发作时的睡眠紊乱。尤应引起警惕的是，儿童和老年人的低血糖表现可能极不典型，易被误诊或漏诊。例如婴儿低血糖发作时常表现为多睡、多汗、极其虚弱，甚至呼吸功能异常；年长者发生低血糖时，可出现神经精神性格变态，如焦虑、躁狂、激惹或伤人，失眠、多梦、白天思睡为常见症状；或梦魇、睡惊等。

    据报道在T1DM病人中，每年有25%使用胰岛素患者至少发生一次以上的严重低血糖。夜间监测(1～12)h结果表明，有27%～56%发生了轻、中度低血糖反应。如果睡前血糖低于6 mmol/L，其夜间发生率更达80%。应用动态血糖监测系统监测1 147例T2DN血糖变化，结果显示低血糖发生率达37.2%，其中夜间低血糖占49.2%，时间多在22：00～2：00，与晚餐后3 h血糖密切相关，当其在4.7 mmol/L时发生夜间低血糖几率达50%[3，4]。虽然低血糖症状并不很明显，但引起睡眠障碍的表现如完全觉醒、不全觉醒、噩梦或睡惊等症状亦可出现[5-7] ......