郭良玉，戴友平

    南京中医药大学(南京 210029)

    降压治疗中噻嗪类利尿剂的选择

    郭良玉，戴友平

    南京中医药大学(南京 210029)

    摘要：噻嗪类利尿剂是临床降压的一线药物，循证医学证实其降压疗效确切，达标率高；能显著降低高血压和高血压病病人心脑血管事件的发病率和死亡率，适用于有慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防卒中再发的高血压病病人。尽管在降压治疗时氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺均可以选择，但是大量研究表明氯噻酮和吲达帕胺较氢氯噻嗪的降压效果更好。本研究旨在根据最新数据分析比较氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺治疗高血压病的有效性和安全性。

    关键词：高血压；噻嗪类利尿剂；氢氯噻嗪；氯噻酮；吲达帕胺

    高血压是卒中、缺血性心脏病、心衰、慢性肾脏病等心血管疾病发展的最重要危险因素[1]。全球大约54%卒中、47%的缺血性心脏病、13.5%的死亡归因于高血压[2]，因此控制高血压是心脑血管疾病预防的切入点和关键措施。目前降压药物主要有利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂以及固定低剂量复方制剂。 第一次发现噻嗪类利尿剂是在寻找除了碳酸苷酶抑制剂以外的利尿剂时，并且从20世纪50年代开始将噻嗪类利尿剂用于临床治疗高血压[3]，由于利尿剂能降低高血压病病人的脑卒中和心力衰竭发病率及死亡率[4]，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药，而临床常用的噻嗪类利尿剂分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。

    1噻嗪类利尿剂分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂[5]

    ①噻嗪型利尿剂的基本化学结构，由苯丙噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪环噻嗪、氢氟噻嗪、甲氯噻嗪；②噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪型，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗(该药还作用于近曲小管)等。

    2噻嗪类利尿剂的降压机制

    噻嗪类利尿剂作用的主要位点是肾脏远曲小管的Na+-Cl-同向转运体，减少Na+和Cl-的重吸收[6]。因此经典观点认为噻嗪类利尿剂降压是通过增加尿钠排泄，减少细胞外液以及回心血量，最终减少心输出量。确实，每天20 g氯化钠的高盐饮食能抵消长期噻嗪类利尿剂的降压作用[7]。根据一项安慰剂对照试验，予治疗组无尿症病人每天50 mg氢氯噻嗪或者每天5 mg美沙拉宗4周后发现，病人血压没有明显改善[8]，表明噻嗪类利尿剂有降压作用必须降低容量负荷。研究发现，长期应用噻嗪类利尿剂的心输出量还是会回到治疗前的水平，但是总的外周阻力下降 ......