胡晓艳，张 桦，朱 瑜，毛伯根

    上海市临汾路街道社区卫生服务中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

    家庭医生高血压病人契约式管理190例效果观察

    胡晓艳，张桦，朱瑜，毛伯根

    上海市临汾路街道社区卫生服务中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

    摘要：目的 探索家庭医生对高血压病人进行契约式管理的效果。方法 家庭医生采取契约式服务、预约门诊及利用高血压信息管理平台等管理模式对190例高血压病人进行分层分级管理，分别在管理前、后3年进行效果观察。结果高血压病人管理3年后与管理前相比，病人血压达标率差异有统计学意义(P

    高血压管理危险分层

    1.2方法

    1.2.1家庭医生与管理对象高血压病人进行签约发放管理手册及家庭医生联系方式，形成稳定的契约式健康服务关系。

    1.2.2管理前基线调查将相关信息录入电子平台，家庭医生利用“闸北区社区高血压信息管理系统”，对管理对象进行高血压病情评估和危险因素分层.

    1.2.3进行相关随访管理工作完善每次高血压电子随访档案的录入。高血压低危病人1级管理，每3个月随访1次，中危病人二级管理，每2月随访1次，高血压高危病人三级管理，每月随访1次。每年度对管理病人进行血压控制评估，按照病人全年血压控制情况分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90 mmHg以下(>9个月)。尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90 mmHg以下(>6个月) ......