李娟娟

    冠心病合并心房颤动病人抗栓治疗的新进展

    李娟娟

    浙江省人民医院望江山院区(杭州 310024)，E-mail：lijuanjuan-1@163.com

    关键词：冠心病；心房颤动；抗栓

    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常，发病率占总人口的1%～2%，且今后比例将会更高。预计到 2050 年，全球的房颤病人的总数将增加2.5倍。房颤和冠心病有很多共同危险因素，在临床中两种疾病常常共存。冠心病病人10%～15%伴有房颤，经皮冠状动脉介入术(PCI)后病人房颤的发生率为5%～7%。由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需采用不同的抗栓治疗方法。如何选择最佳的抗栓(抗凝、抗血小板)治疗方案，既能够预防脑卒中，避免支架内再狭窄或冠脉病变加重，又能尽可能地减少出血风险，目前尚无定论。对于冠心病合并房颤的病人，目前主要有以下5种治疗方案[1]，包括：①单用阿司匹林抗血小板治疗；②双联抗血小板治疗，阿司匹林与氯吡格雷合用；③单用口服抗凝剂(OAC)治疗；④阿司匹林或氯吡格雷与OAC联合；⑤三联抗栓治疗，阿司匹林、氯吡格雷及华法林联合。冠心病合并房颤病人的最优抗栓治疗方案一直是临床研究的热点。一些临床研究表明：阿司匹林在房颤中的抗栓效果有限，而大出血或颅内出血风险与抗凝疗效相比并无显著差异。房颤合并冠心病病人如何选用抗栓治疗，在取得最大抗栓获益的同时将出血风险降至最低，是制订冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。

    1血栓危险评估

    2014年的AHA/ACC/HRS房颤指南[2]：CHA2DS2-VASc积分、CHA2DS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压各计1分；年龄≥75岁计2分；糖尿病计1分；既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓栓塞史计2分；血管疾病(既往心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块)，年龄65岁～74岁，女性各计1分。最高分9分，9分时卒中的风险达15.20%。CHA2DS2评分优于CHA2DS2风险评分，尤其对于低风险病人。CHA2DS2-VASc评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗(如华法林)(Ⅰ类适应证，证据水平A)；评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗(Ⅰ，A)；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗(Ⅰ， A)。

    2出血风险评估

    对出血风险评估， ESC2012房颤指南和2014年的AHA/ACC/HRS房颤指南均推荐HAS-BLED 评分法 ......