肖展翅，杨耀华，罗红兰

    脑膜癌病误诊1例分析

    肖展翅，杨耀华，罗红兰

    脑膜癌病；磁共振成像；脑脊液

    1 临床资料

    病人，男，74岁，2015年6月21日主诉头痛3个月、加重伴神志模糊3 d入院。现病史：3个月前，病人出现头闷、头痛，持续存在，逐渐加重。多次区医院就诊，体格检查无发现异常，两次头颅MRI平扫提示：腔隙性脑梗死、脑萎缩；3次肺部CT平扫/增强提示：左下肺结节影。诊断为抑郁症、陈旧性肺结核，予以抗抑郁治疗，头痛、头闷有所好转后又继续加重。3 d前，病人出现神志模糊、胡言乱语，并头痛剧烈，伴呕吐。转至本院，以头痛待查：结核性脑膜炎？收入住院。既往史：有抑郁症、高血压及腔隙性脑梗死病史。

    体检：体温37.5 ℃，血压150/90 mmHg，呼吸22次/min，心率72次/min，体型偏瘦，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛与反跳痛，双下肢无浮肿。神志模糊，言语部分切题，双侧瞳孔等大直径(D)=3.5 mm，对光反射迟钝，眼底视乳头水肿，未见出血及渗出，两侧眼球活动正常，无复视，无面舌瘫，四肢肌力5级，无浅感觉减退，两侧腱反射活跃，双下肢病理征阴性，项强，颌胸距4指，克氏征(+)。

    诊疗经过：入院后查血常规：白细胞(WBC)11.8×109/L，红细胞(RBC)5.05×1012/L，血红蛋白(HGB)161 g/L，血小板(PLT)347×109/L，淋巴细胞(L)13.2% ；血癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)47.69 ng/mL；肝肾功能、血糖、电解质正常。肺部CT：①左肺下叶占位性病变及双肺多发结节影，考虑为肺癌并肺内转移；②部分胸椎及肋骨骨质破坏，考虑为肺癌骨转移(见图1A)。经皮肺穿刺活检报告：肺腺癌；ECT检查：全身多处骨转移。头颅MRI平扫+增强：①两侧腔隙性脑梗死；②脑积水(见图1B、1C、1D)。腰穿见无色透明脑脊液，无凝块，压力240 mmH2O，蛋白(Pro)1.24 g/L，糖(Glu)0.12 mmol/L，氯离子(Cl-)104 mmol/L；脑脊液涂片找细菌、抗酸杆菌及墨汁染色均为阴性；脑脊液CEA 258.47 ng/mL；WBC 25×106/L、RBC 2×106/L、中性粒细胞(N)22%、L 25%、单核巨噬细胞(M)33%；异型细胞20%，呈簇状分布，胞体胞核大，核仁清楚(见图1E)。诊断：①脑膜癌病；②肺腺癌Ⅳ期；予以甘露醇、糖皮质激素静滴，病人头痛、呕吐好转 ......