脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，有较高的病死率和致残率，尤其在急性期病死率更高。如何最大限度地降低其病死率和致残率是医学界关注的重要课题。大量实验数据表明活血化瘀法治疗脑出血是安全有效的，但因缺乏权威性循证医学论证而未被《指南》推荐[1]。现就活血化瘀药在脑出血中的应用相关研究，如理论基础、作用机制、治疗时间窗、病例选择、药物疗效及安全性等问题进行讨论如下。

    1 脑出血活血化瘀治疗的理论基础

    脑出血属中医“中风”范畴，传统医学观点认为，中风皆由内因所致，是在气血阴阳失调基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑部而发生的。其病位在脑，病性多为本虚标实、上盛下虚。脑出血后机体发生复杂的病理机制，“离经之血即为瘀”，出血性中风属“离经之血，瘀于脑府”。瘀血少者，病情轻浅，可见在络在经之症；瘀血重者，则直中脏腑而出现神昏窍闭之证。清·唐容川说：“ 此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”，《血证论》又云“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。治疗瘀血当活血，如《景岳全书》所说：“ 血有蓄而结之，宜破之逐之”。故中医素有“治风先治血”之说，为活血化瘀治疗脑出血提供了一定的理论依据[2]。

    2 脑出血活血化瘀药物作用机制

    2.1 抑制凝血酶，保护脑神经 现代医学研究认为[3]，凝血酶是导致脑出血后脑组织受损的重要因素，凝血酶可致脑水肿、炎性反应、癫痫等，因此抑制凝血酶活性对治疗脑出血起着非常重要的作用。杨万章[4]、高慧娟等[5]通过对脑出血发生后血液流变学观察，发现多项指标呈现升高或延长；苏文理等[6]对脑出血后凝血及活血化瘀制剂丹参酮的应用也进行了观察；魏秀娥等[7]采用重组的水蛭素治疗脑出血大鼠干预组和模型组血肿周围炎症细胞浸润对照研究；崔桂云等[ 8]通过立体定位技术向实验大鼠注射凝血酶，并将凝血酶组和凝血酶+水蛭组与假手术组进行对照，观察血肿周围白细胞介素- 1β(IL- 1β)表达，得出水蛭素能抑制凝血酶活性，减少凝血酶引起的级联反应。以上临床及动物实验，均诠释了脑出血后血液处于“ 浓、黏、凝、聚”的高凝状态即“瘀血”这一病理产物。活血化瘀药物能抑制凝血酶的活性，减轻脑水肿、炎性反应等，从而保护了血肿周围神经，为脑出血应用活血化瘀治疗找到了客观依据。

    2.2 改善脑血流灌注，促进神经功能恢复 脑出血是由于脑内动脉壁薄弱发生破裂，形成血肿，血肿压迫血管，造成局部血管闭塞，形成局部脑缺血状态，使得血肿周围的血流灌注较低[9] ......