在2014年版心房颤动指南的基础上，《2019AHA/ACC/HRS心房颤动病人管理指南更新》(以下简称指南)一方面定义了瓣膜性心房颤动并强化了抗凝的核心地位；另一方面根据最新的证据，对心房颤动栓塞预防、心房颤动节律控制及特殊人群心房颤动治疗方面进行了更新。

    1 瓣膜性心房颤动的定义

    指南首先对困扰临床医生的瓣膜性心房颤动给予明确定义，瓣膜性心房颤动是指存在中度或重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)，已经行人工(机械)心脏瓣膜置换的心房颤动。针对瓣膜性心房颤动，华法林仍被推荐用于长期抗凝。相反地，非瓣膜型心房颤动并不意味着无瓣膜性疾病，在此次指南更新中将非瓣膜性心房颤动定义为心房颤动无中度或重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜。因为在大多数新型口服抗凝药(NOACs)临床试验中，约有20%的病人有不同程度的瓣膜缺陷，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流[1]。

    2 心房颤动血栓栓塞的预防

    2.1 抗凝药物的选择：风险和获益的平衡 在心房颤动预防卒中及系统性血栓方面对指南进行了更新，摒弃了以往较为模糊的定义，即抗血栓(antithrombotic)，着重强调抗凝(anticoagulant)。此次指南更新全面肯定了抗凝在心房颤动栓塞治疗方面的核心地位。第五个NOACs betrixaban暂未被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于心房颤动病人的治疗。

    对于心房颤动病人(男性CHA2DS2-VASc≥2分，女性CHA2DS2-VASc≥3分)推荐使用口服抗凝药，新增依多沙班(证据水平Ⅰ，B-R)；非瓣膜性心房颤动病人在使用华法林后无法维持国际标准化比值(INR)的，推荐使用NOACs(Ⅰ，C-EO)。在ENGAGE-TIMI 48研究中，华法林组全身栓塞和卒中发生率为1.5%，而60 mg依多沙班组全身栓塞和卒中发生率为1.2%，30 mg依多沙班组全身栓塞和卒中发生率为1.6%。华法林组大出血发生率为3.4%，而60 mg依多沙班组大出血发生率为2.8%，30 mg依多沙班组大出血发生率为1.6%[2]。提示依多沙班在卒中预防和系统性血栓治疗方面不次于华法林，而出血风险低于华法林[2]。

    NOACs推荐用于非瓣膜性心房颤动病人(Ⅰ，A)。有4个随机对照试验(RCT)[2-5]比较了NOACs和华法林的疗效，均显示：①在预防非瓣膜性心房颤动卒中和系统性血栓方面，NOACs疗效不次于华法林；②有较低的严重出血风险。指南首次将NOACs推荐为一线用药 ......