吴佳芸李瑞菡石皓月黄 力

    非ST段抬高性心肌梗死病人推荐规范抗血小板治疗[1]，存在出血时需提前终止抗血小板治疗，但同时会增加心血管事件再发风险[2]。对于这类病人单纯西医治疗无法达到良好临床疗效，而结合中医“整体观念，辨证论治”的思想，异病而同治，活血止血并举，能够调节机体出凝血状态平衡，改善病人症状，提高生活质量和临床疗效。现将老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例的中西医结合诊疗过程总结报道如下。

    1 病历资料

    病人，男，86岁，2017年2月28日入院。主因“发作性胸闷2年，加重11 d，尿血20 d”以“非ST段抬高型心肌梗死、膀胱癌尿血”收入院。现病史：病人2年前无明显诱因出现发作性胸闷，活动后气喘，活动耐量较前明显下降，入院后查心电图(ECG)显示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，V1～V5导联T波倒置。脑钠肽(BNP)252 pg/mL，心肌酶及肌钙蛋白I(cTnI)在正常范围。心肌核素显像显示：左室前壁基底部放射性分布稀疏减少，静息心肌灌注显像示左室前壁基底部心肌严重缺血或梗死可能(见图1)。诊断为冠心病，予阿司匹林抗血小板及降脂、扩展冠状动脉等治疗后好转出院，其后病人规律用药，每于劳累后偶有胸闷不适。2017年2月9日病人无明显诱因肉眼可见无痛性尿血，尿中夹有暗红色血块、腐肉样物，无腰痛、尿频、尿急等不适。血常规：红细胞计数(RBC)3.51×1012/L，血红蛋白(Hb)112 g/L；腹部CT显示：左侧输尿管局部轻度扩张，膀胱内稍高密度影；腹主动脉下段瘤样扩张，钙化斑内移，考虑动脉瘤伴夹层可能。腹主动脉CT血管成像(CTA)显示：腹主动脉粥样硬化改变，下段动脉瘤伴壁间血肿形成，局部穿通溃疡形成；膀胱右侧壁异常强化结节，肿瘤性不除外。泌尿系超声显示：膀胱壁不光滑(见图2)。诊断为膀胱肿物，收入泌尿外科住院治疗。2017年2月16日行膀胱镜取活检，术中病理：膀胱黏膜高级别浸润性尿路上皮癌。2017年2月17日病人胸闷加重，ECG示ST-T轻度改变，未见明显抬高， cTnI 14.6 ng/mL，考虑为非ST段抬高型心肌梗死，但因病人术后且肾功能差、腹主动脉壁间血肿，遂未予双抗治疗，予低分子肝素3 000 U皮下注射，每日1次，抗凝及稳定斑块治疗后病情稍稳定，收入中西医结合心内科进一步治疗。刻下症：胸闷，偶有活动后气喘，体力差，食欲一般，睡眠一般，尿血，大便正常。自发病以来体重下降约5 kg。

    既往高血压病史20余年，规律口服氯沙坦钾100 mg(每日2次)降压，自述血压控制良好；陈旧性脑梗病史20年；慢性心功能不全3年 ......