张 兰，郭闫葵

    卒中即现代医学的急性脑血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。2016年脑卒中流行病学研究发现，缺血性脑卒中在我国的发病率、患病率、致死率等均高于全球水平，且有逐渐上升趋势[1]。星蒌承气汤为王永炎教授首创，原方中以大黄为君，芒硝为臣，通腑泄热，佐以瓜蒌、胆南星以息风化痰开窍，少入羌活以调整气机升降。王永炎教授主张星蒌承气汤应用于中风病之中经络和中腑的痰热腑实证[2]，尤应掌握应用时机，《伤寒论》中承气汤虽为见燥屎而下的方剂，然而《温疫论》[3]中曾有记载:“殊不知承气本为逐邪而设，非专为积粪而设也。”可见承气剂不必拘泥于燥屎与否，宜早下逐邪[4]。

    1 通腑法治中风的中医机制

    1.1 上病下治，通腑降浊息肝风 上病下治是中医整体观念的体现，又是“治病求本”的具体应用[5]，源于《内经》，《素问·五常政大论》记载：“气反者，病在上，取之下。”中风急性期以邪实为主，痰与热作为病理因素造成腑实之证，腑气不通使痰热浊气上犯于脑而加重中风病人的症状，以通腑法逐邪于下，阳明痰热浊气从肠腑而出，防止其上冲犯脑，气血得以敷布，脑窍得以清明。肝与大肠相通始载于《五脏穿凿论》，原文中虽未见明确释义，而李梴注：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”肝主疏泄，寄腑于大肠，调控肠腑的传导，而大肠作为肝的排泄之腑，降泄浊气，维持肝的正常生理功能[6]。“诸风掉眩，皆属于肝”，中风病急性期肝阳暴亢，风阳化热，耗伤阴液，上干脑窍，通腑法作用于大肠，泄热于下，使肝经风痰随气火而息，直折暴亢之肝阳，急救真阴于火热煎灼耗损[7]。

    1.2 通达玄府，运转气血神机 “玄府”一词，最早见于《内经》：“所谓玄府者，汗孔也”，被单纯解读为汗毛孔；玄府具有孔窍性，《内经·通评虚实论》篇云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。刘河间认为玄府是气机升降出入的微细窍道[8]，更首创三化汤以通腑法开通玄府以治疗中风。樊凯芳等[9]在此基础上进行发挥，认为中风的病机从微观水平上属于玄府闭塞，神机运转失利，气血津液不能随气机升达入脑，为肠腑致脑病的一个重要机制，故治疗中风应以开通玄府为第一要义。星蒌承气汤泻下通腑，宣畅气机，使孔窍通达 ......