王 琳，王 帅，毕颖斐，任晓宇，王贤良，毛静远

    心力衰竭是因心脏结构、功能的异常改变，导致心肌重构，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而产生的一组复杂临床综合征，其病程易反复，影响生活质量，预后差[1]。随着我国冠心病、高血压、糖尿病等慢性病发病率的升高，心力衰竭患病率及死亡率、再住院率均不断升高[2-4]。研究表明，心力衰竭综合治疗水平的提高，使心力衰竭死亡率较前下降，但其在心血管疾病相关死亡率中所占比例没有明显改变[5]，病人出院后1年内的累积再住院率为34.3%[6]，这对病人家庭及社会造成了沉重经济负担。在规范治疗基础上如何进一步降低心力衰竭再住院率、病死率已成为研究的重点。有Meta分析表明，通过有效的慢性病管理(chronic disease management，CDM)可使心力衰竭病人因心血管疾病再住院率降低30%，全因再住院率下降12%，住院及死亡联合终点事件下降18%[7]，因此，心力衰竭相关指南[2，8]均强调了慢性病管理的重要性。本研究对近年来慢性病管理模式及慢性心力衰竭管理现状进行了梳理，为结合各种具体实际情况，选择建立规范、有效的疾病管理模式提供参考。

    1 CDM模式

    CDM是指以生物-心理-社会医学模式为指导，组织专业慢病医师、护师及营养师等，为病人提供全面、连续、主动的管理，从而建立规范统一的模式[9]。国内外常见CDM包括慢性病管理模型慢性病管理(chronic care model，CCM)；斯坦福慢性病自我管理计划(Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP)、共享医疗预约(shared medical appointments，SMAs)、印尼糖尿病和高血压的慢性病管理计划(pengendalian penyakit kronis，Prolanis)以及社区慢性病健康管理模式、社区慢性病临床路径管理模式等[10-11]。

    1.1 CCM CCM由美国学者Wagner于1998年提出[12]，将慢性病的管理作为医疗资金重点投入项目，通过资源与系统的重组整合[13] ......