王 群，林文华

    心脏损伤后综合征(postcardiac injury syndrome，PCIS) 是指心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要临床表现的一组综合征，包括心肌梗死后、心脏外科手术后、介入相关手术后[经皮冠状动脉介入(PCI)、心律失常射频消融、起搏器置入]、钝性或者贯通伤后发生的急性心包炎[1]。心肌梗死后综合征报道的发生率最初为2%～10%，在当今早期再灌注治疗时代，心肌梗死后综合征很少出现，除非经皮冠状动脉介入治疗失败，但该综合征仍然是心脏手术后最常见的并发症之一，发生率为10%～50%。

    有关PCIS的发病机制至今不明，较多观点认为心肌损伤后心肌释放心肌抗原，与心肌抗体发生作用从而引发一系列的免疫反应。一项前瞻性研究发现，在发生心包切开术后综合征的患儿中有大量抗心肌抗体。随后一系列研究证实该综合征病人的心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体。然而也有报道发现，免疫抑制的患儿接受心脏移植手术后也发生了PCIS。有些学者观察到该综合征的发生存在季节性变异，提示病毒感染也可能参与PCIS的发病[2]。还有一些假说认为，心脏损伤、心脏穿孔后血液渗入心包间隙，射频消融时释放的能量刺激心包反应等对该综合征的发生起到了关键作用。

    1 冠状动脉介入术后导致的PCIS

    PCI后的PCIS最常发生在冠状动脉穿孔或夹层的病例中[3-4]。PCIS的病因被认为是继发于自身的免疫现象，假设的病理生理学是原发性损伤释放胸膜心包抗原进入循环，刺激涉及胸膜、心包或两者的免疫反应，后遗症取决于循环胸膜心包抗原的水平。高循环水平的抗原可诱导自身抗体和形成免疫复合物，沉积于胸膜、肺、心包和关节，引发与其他免疫复合物疾病类似的炎症[5-6]。这一初始事件与首次临床表现之间的潜伏期，以及炎症标志物的升高和抗炎药物(非甾体抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱)的显著反应支持了自身免疫理论。早期发病的PCIS提示直接损伤心包或胸膜。

    在2015年欧洲心脏学会(ESC)指南中[7]，对PCIS的诊断需要心包和/或心肌的损伤，以及至少两种没有其他原因的发热，即心包或胸膜痛、心包或胸膜摩擦音、心包积液或胸腔积液。PCIS最常发生在从激发事件开始7～20 d的潜伏期之后，然而，也有极少数发生在受伤后4 h后的PCIS报告[8]。PCIS的早期出现被认为是由于两个潜在的过程。第一种理论认为，自身免疫反应是由病毒感染或继发于创伤的心包腔内血液的存在而加速的。第二种理论是基于预先免疫过程。近期心肌损伤对免疫系统的刺激可以解释PCIS的快速发作 ......